哮喘控制不良：难治性哮喘还是其他？

来源:觅健 2014-05-18 16:35:12

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病历摘要
患者女性，26岁，3年前出现喘息、咳嗽，干咳无痰，夜间症状明显，闻刺激气味可诱发，于四川大学华西医院哮喘门诊就诊，肺功能测试FEV165%，FEV1/FVC 75%，PEF78%，支气管舒张试验阳性，皮肤过敏原试验结果：屋尘螨（）、粉尘螨（），胸片未见异常，诊断“支气管哮喘”，予沙美特罗替卡松（舒利迭）50μg/250μg治疗3月，自觉症状基本消失，后自行改为出现症状时临时使用舒利迭。1年前喘息、咳嗽症状加重，肺功能测试FEV1 60%，FEV1/FVC 68%，PEF58%，予布地奈德福莫特罗（信必可）4.5μg/160 μg 2吸bid治疗1月，症状基本消失，改为信必可4.5μg/160 μg 1吸bid加按需长期维持治疗，症状控制良好。5月前患者咳嗽、气紧再次加重，伴咽部疼痛、声音嘶哑，自行调整信必可4.5μg/160μg为2吸BID一月，症状改善不明显，再次就诊于我院门诊，肺功能检查：FEV1 32%，FEV1/FVC% 57%，PEF 30%，舒张试验阴性，X线胸片示双肺纹理增多，考虑为难治性哮喘，予信必可4.5μg/160 μg两吸BID，多索茶碱（安塞玛）200mg BID，孟鲁司特（顺尔宁）10mg Qn，短程口服泼尼松25mg 一周，及止咳化痰等对症处理1月，症状及肺功能无改善。
既往患过敏性鼻炎、鼻窦炎10年，近年偶有症状。20年前患“颈部淋巴结核”，治疗不详。无特殊职业史，无吸烟史，无胃食道反流症状。
查体：急性面容，体型消瘦，气管居中，双肺深吸气相闻及散在喘鸣。
实验室检查：血常规：WBC:8.432 × 109/L， N：63.3%， Hb 128g /L， PLT: 422 × 109/L；结核抗体：阳性；血沉：93.0mm/h；C反应蛋白：13.20mg/L，PCT：0.03ng/ml；三次痰查抗酸杆菌阴性；胸部HRCT：双肺野内多发细小结节影、索条影，肺野内可见小环状含气影，右肺中叶及双肺下叶支气管囊状扩张，右肺中叶及双肺下叶支气管扩张（见图1）。纤维支气管镜检查：左主支气管、左下叶支气管管腔瘢痕样改变，余支气管未见异常（见图2）。于左上肺上支后段取活检，病理结果显示：送检为坏死组织，伴少量纤维组织、玻变，少许炎性渗出物，抗酸染色查见抗酸杆菌（），结核杆菌qPCR检查：查见结核杆菌DNA片段。结合胸部HRCT及纤维支气管镜结果考虑患者诊断：哮喘合并肺结核、支气管结核。予信必可4.5/160继续治疗，HL2EZ标准治疗方案抗结核治疗，4月后患者症状明显好转，复查肺功能示FEV1 55%，FEV1/FVC% 70%，复查胸部CT显示病灶明显吸收。
讨论
该患者为青年女性，3年前出现喘息、咳嗽症状，支气管舒张试验阳性，屋尘螨、粉尘螨皮试阳性，“支气管哮喘”诊断明确。结合临床症状和肺功能，考虑为中度未控制哮喘，故初治治疗采用中等剂量ICS/LABA（沙美特罗替卡松50μg/250μg），短期内症状明显改善，其间患者自行改为间断用药，导致哮喘症状复发，经信必可升级治疗后很快得到控制，予信必可SMART长期维持，哮喘控制良好。近5月咳嗽气紧加重，予第四级治疗即信必可升级治疗后缓解不明显，考虑为难治性哮喘，在中~大剂量ICS/LABA基础上予口服激素、茶碱、LTRA等仍无明显疗效。此时应想到难治性哮喘的诊断是否成立，影响哮喘控制的其他因素是否得到处理。该病人既往哮喘诊断明确，治疗反应良好，病程较短，气流受限明显可逆，近1年坚持正规治疗，定期随访，依从性良好，鼻炎-鼻窦炎症状不重，无肥胖、胃食道反流、持续接触过敏原及有毒有害气体等因素，难以解释短期内出现哮喘控制不良、多种治疗无反应的现象。患者肺功能检查显示重度阻塞性通气功能障碍，且不可逆，但患者发病年龄轻，病程短，难以用气道重构解释固定性气流受限的成因，此时需要考虑到其他可能引起支气管狭窄的疾病。遂安排HRCT，结果显示双肺多发小结节，以支气管周围分布为主，类似“树芽征”，疑闭塞性细支气管炎（OB），故安排纤维支气管镜检查，镜下可见瘢痕样改变，活检、抗酸染色及TB-DNA等检查明确为支气管结核，结合影像学改变，本例诊断 “哮喘合并肺结核、支气管结核”可以成立。
本例患者既往哮喘诊断明确，治疗反应良好，近1年症状加重，多种药物治疗效果不佳，容易想到难治性哮喘。导致误诊的另一个原因是普通胸片未提示特殊异常。其实本例并非全无线索可寻，一个典型的哮喘患者在短期内出现治疗无反应、肺功能进行性损害时，应注意寻找本病之外的其他因素；其次，患者既往有“淋巴结结核”病史，近期消瘦明显，咳嗽较剧，听诊可及吸气相哮鸣音，均难以用哮喘解释；第三，普通胸片对支气管细微结构提供的信息远远少于胸部CT特别是HRCT，因此，对轻度支气管扩张、闭塞性细支气管炎及间质性肺疾病等，应首先考虑作HRCT。至于本例患者是否因吸入糖皮质激素，导致机体免疫力低下, 诱发结核复燃，尚待更多的证据。一项在台湾的大规模调查显示：大剂量ICS（>等效剂量氟替卡松500μg/天）、每日口服泼尼松≥10mg和既往肺结核病史可增加COPD患者患肺结核的风险[1]。Paul的研究亦得出类似结论，在不使用OCS治疗的呼吸系统疾病患者中，ICS的使用可使患者更易罹患结核[2]。