确诊食管癌，就一定要切掉食管吗？

确诊食管癌，就一定要切掉食管吗？

这个问题，曾经的答案几乎是肯定的。食管癌手术意味着开胸、切除病变食管、胃上提重建消化道——创伤大、恢复慢、术后进食困难可能伴随终生。但2024年的临床数据正在改写这一切：对于特定类型的局部进展期食管鳞癌患者，采用“新辅助化疗联合免疫治疗”后，显著比例的患者在手术时已经找不到任何存活的肿瘤细胞。这意味着什么？意味着手术刀切下来的，可能只是一段“干净”的组织。

那么问题来了：既然肿瘤已经消失，手术还有必要吗？

今天这篇文章，我们就来深入聊聊这个正在改变食管癌治疗格局的话题——“保器官”治疗。

简单来说，pCR指的是患者接受新辅助治疗（手术前的治疗）后，外科医生切下来的标本送去病理科，病理医生在显微镜下翻来覆去地找，愣是找不到一个活着的肿瘤细胞。肿瘤，在手术之前就被“杀干净”了。

传统的新辅助化疗能达到这个效果吗？能，但比例不高。而当免疫治疗加入战局后，情况发生了质的改变。

根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南（2024）》的推荐，ESCORT-NEO这项前瞻性、多中心、随机对照Ⅲ期研究已经证实：对于经外科评估可切除的局部进展期胸段食管鳞癌，卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和顺铂（或卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂）进行新辅助治疗两个周期，较单纯新辅助化疗显著改善pCR率，且安全性可接受^[1]。

这背后的机制，说起来像一场精密的“配合作战”——

化疗药物（紫杉醇、顺铂）扮演的是“先锋部队”的角色。它们直接冲进肿瘤组织，破坏癌细胞的DNA复制，让肿瘤细胞死亡、崩解。而肿瘤细胞死亡后，会释放出大量的“肿瘤抗原”，就像敌人的军旗被缴获后插在阵地上，让免疫系统能够更清楚地识别“谁是敌人”。

但问题在于，很多肿瘤细胞非常狡猾。它们表面会表达一种叫PD-L1的蛋白，这个蛋白就像一张“假身份证”，能欺骗免疫细胞，让免疫细胞误以为肿瘤是“自己人”，从而放它一马。

这时候，免疫治疗药物（如卡瑞利珠单抗，一种PD-1抑制剂）就登场了。它的作用是撕掉肿瘤的“假身份证”，让免疫细胞重新认清敌人，发起猛烈攻击。

化疗暴露敌人，免疫治疗动员部队——两者协同，形成了“1+1>2”的增效效应。这就是为什么联合方案的pCR率能大幅提升的核心原因。

图片来源：AI生成

看到这里，可能有些患者或家属已经开始激动了：是不是所有食管癌患者都能试试这个方案，说不定就能免去手术之苦？

必须泼一盆冷水：并非如此。

目前来看，能够进入“保器官”考量范围的患者，需要同时满足几个条件——

太早期的患者（如I期），肿瘤本身就小，手术创伤相对可控，内镜下切除甚至可能解决问题，没必要动用“重武器”。而太晚期的患者（如已经远处转移），肿瘤已经扩散到其他器官，单纯针对食管的治疗意义有限。

真正适合的，是那些肿瘤已经有一定体积、可能侵犯了周围组织或淋巴结，但经过多学科团队（MDT）评估后认为“还能切干净”的局部进展期患者。

这是最核心的一条。新辅助治疗结束后，医生会通过一系列检查来评估疗效：PET-CT看代谢活性、内镜超声看肿瘤深度、活检取组织看细胞形态……只有当这些检查都提示“找不到肿瘤了”（临床完全缓解cCR），或者手术后病理证实“没有活的肿瘤细胞”（病理完全缓解pCR），才有资格进入“是否可以暂时不手术”的讨论环节。

如果评估下来肿瘤还有残留，哪怕只是一小部分，该手术还是得手术。

假设一位患者非常幸运，各项条件都符合，新辅助治疗后评估达到了完全缓解，接下来该怎么办？

具体的路径大致如下——

首先，完成2-4个周期的新辅助免疫化疗。每个周期大约3周，整个疗程持续2-3个月。

其次，治疗结束后进行全面的疗效评估。这通常包括：增强CT或PET-CT（看肿瘤有没有缩小或消失）、内镜检查+活检（直接看食管内部情况，必要时取组织送病理）、肿瘤标志物检测（如鳞状细胞癌抗原SCC-Ag等）。

如果评估结果显示达到了临床完全缓解，医生会和患者及家属进行一次深入的沟通。这个沟通至关重要，因为需要患者充分理解：

选择“观察等待”意味着你要承诺每3-6个月回医院复查，任何一次复查发现问题都要及时处理；

目前关于“不手术”的长期生存数据还在积累中，存在一定的未知风险；

如果后续复查发现肿瘤复发，仍然需要接受手术或其他治疗。

只有在患者充分知情、签署知情同意书、并且有能力配合严格随访的前提下，“保器官”策略才能启动。

如果评估结果显示肿瘤仍有残留，那么按照原计划进行手术，新辅助治疗的价值在于它已经让肿瘤缩小、让手术更容易切干净、让术后复发风险降低——这同样是巨大的获益。

任何医疗决策都不是完美的。“保器官”策略虽然前景诱人，但我们也必须正视它目前存在的局限——

所以，如果您或您的家人正在考虑这条路，建议：

一定要选择具备成熟MDT团队的医院就诊；

一定要和医生充分沟通，了解所有的获益和风险；

一定要有长期随访的心理准备和实际能力。

写到最后，我想对每一位正在与食管癌抗争的患者和家属说几句心里话。

“保器官”治疗的核心，从来不是“逃避手术”或“图省事”。它的本质，是现代精准医疗的一次重要探索——我们试图在保证疗效的前提下，为患者争取更好的生活质量。

这条路还在不断完善中。也许几年后，我们会有更精准的生物标志物来预测谁能从“保器官”策略中获益；也许会有更敏感的检测手段来排除微小残留病灶；也许会有更长期的随访数据来证明这条路的安全性。

但在今天，我们已经看到了曙光。

对于那些符合条件、愿意承担一定风险、并且能够配合严格随访的患者来说，“不开刀”正在从幻想变成现实。

请记住：希望，从来都源于科学，而非侥幸。与您的医生深入讨论，基于证据做出决策，您或许就能成为那个既战胜疾病、又保留生理功能的成功者。

祝愿每一位患者都能找到最适合自己的治疗之路。

点击👇下方👇关注，了解更多抗癌知识