晚期乳腺癌患者的真实路径与未尽之需

小五

来源:觅健 2026-04-26 00:02:53

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关键词：化疗复发三阴性乳腺癌曲妥珠单抗放疗

晚期乳腺癌患者的真实路径与未尽之需

原创

CCMTV肿瘤频道

2026年2月12日 21:05

四川

面对初诊晚期或复发转移乳腺癌患者，指南推荐对病灶进行活检或二次活检以明确分子分型异质性，但患者常因畏惧而抗拒。在临床实践中，您如何与患者沟通这一步骤的必要性？在无法获取组织标本时，目前的液体活检技术能起到多大的补充价值？

彭培建教授

面对患者对抗拒再次活检的畏惧，沟通的艺术非常重要。我常跟患者打比方，肿瘤就像变色龙，复发转移后的样子可能和几年前完全不同。数据显示，约 15% -30% 的患者会出现受体状态改变，比如从 HER2 阴性变成 HER2 阳性，或者变成 HER2 低表达。因此，我们需要向患者明确，再次活检不是为了证实“病情恶化”，而是为了寻找全新的“新药机会”。比如发现 HER2 低表达就有机会用新型 ADC，发现 PIK3CA 突变就有靶向药可用，这是为了制定更精准的治疗方案。

而在组织活检确实困难或患者身体无法耐受时，液体活检（ctDNA）是很好的补充手段。它在检测特定基因突变（如 PIK3CA、ESR1、AKT1）方面还是非常有效的，能有效指导一线或者二线靶向用药。目前液体活检是很难去判定 ER/PR/HER2 的表达水平的，但作为组织活检不可行，而我们又想了解相关靶向治疗信息时，其临床价值是不容忽视的。但只要条件允许，我们依然坚持组织活检作为金标准。

HR+/HER2-患者在CDK4/6抑制剂耐药后，面临“继续靶向联合”还是“转向ADC/化疗”的艰难抉择。在这一阶段，您制定方案时最看重的考量因素是什么？目前这部分患者最迫切的“未满足需求”主要集中在哪些方面？

彭培建教授

在耐药后的决策考量上，核心在于分层治疗。如果条件允许，我会首先查看基因检测结果：如果有 PIK3CA/AKT/PTEN 通路突变，首选靶向联合方案。随着Inavolisib（高选择性PI3Kα抑制剂）和Capivasertib（AKT抑制剂）等突破性药物的涌现，针对该通路异常的患者，“靶向联合”治疗方式不仅是首选，更能显著推迟化疗介入；若存在ESR1突变，则优选口服SERD类药物。

在“转向ADC”的时机上，HER2表达丰度是关键指标。基于最新的DESTINY-Breast06数据，T-DXd的获益人群已从HER2低表达覆盖至HER2-Ultralow（超低表达）。对于HER2完全阴性（IHC 0）的患者，TROP2-ADC则提供了强有力的新选择。

当前领域最迫切的“未满足需求”我认为集中在两点：一是“后ADC时代”的治疗真空，即患者在CDK4/6抑制剂和ADC双重耐药后，缺乏明确的高级别证据指导后续排兵布阵；二是高昂的经济压力或可及性影响。Q3

得益于曲帕双靶及ADC的接力，很多HER2阳性乳腺癌患者生存期超过了5年甚至更久，在迈向慢病化管理的新阶段，我们的关注点是否应向“安全性”倾斜？您认为应如何更好地平衡长期疗效与毒性反应的风险，从而护航患者高质量地回归正常生活？

彭培建教授

随着HER2阳性乳腺癌迈入“长生存”时代，我们的关注重心确实需要从单纯追求PFS/OS的延长，转向涵盖心脏健康、生殖保护及生活质量的“全生命周期管理”，但这并不意味着我们要以牺牲疗效为代价单纯向安全性倾斜，真正的平衡在于“精准升降阶梯”与“跨学科协作”。

对于接受曲妥珠单抗、帕妥珠单抗乃至T-DXd较长时间辅助或者维持治疗的患者，建立基线LVEF评估及动态监测机制，能够让我们在心脏毒性可逆阶段及时干预，而非直接停药。更值得注意的是，ADC药物除心脏毒性外，间质性肺病（ILD）的早期识别与分级管理已成为新的热点考量，这直接决定了患者能否长期耐受治疗。此外，针对低危或达到pCR的患者，探索在辅助/维持治疗阶段的“去化疗”或缩短靶向时长的降阶梯策略（如PHERGain等研究探索的方向），将是未来降低远期毒性、帮助患者高质量回归社会的途径。Q4

免疫治疗和新型ADC为难治的TNBC（三阴性乳腺癌）带来了曙光。在真实临床实践的视角下，这些创新疗法在临床实际落地的情况如何？针对多线治疗后的患者，我们应如何进一步优化药物的可及性与时效性，为她们争取生机。

彭培建教授

虽然KEYNOTE-355奠定了免疫联合化疗治疗晚期三阴性乳腺癌的一线地位，ASCENT和TROPION系列研究证实了SG及Dato-DXd等ADC药物在后线的突破，但在真实世界中，TNBC的治疗仍面临明显的“落地温差”。临床上，我们常面临PD-L1检测标准化滞后、ADC药物昂贵导致的经济压力，以及部分患者在多线化疗后骨髓储备不足难以耐受强效ADC副作用的困境。

针对病情进展迅速的TNBC患者，“时间”就是生存。优化可及性与时效性的关键，首先在于病理诊断的前置与精准化，在初诊或复发穿刺时即完善PD-L1（CPS/SP142）及HER2（Low/Ultralow）检测，避免因等待检测结果而错失治疗窗口。其次，对于经济负担较重的患者，积极推动 “商业保险+惠民保+临床试验”的多元支付与救助体系至关重要，另外参加免费的临床研究项目也是很好的选择。Q5

展望未来，尽管武器库日益丰富，但脑转移防治、多重耐药逆转等仍是晚期治疗的“硬骨头”。在您看来，未来3-5年，最可能改变晚期乳腺癌治疗格局的突破点将出现在哪个方向？

彭培建教授

针对脑转移这一顽疾，单纯依赖局部放疗的时代终将过去。图卡替尼（Tucatinib）等小分子TKI在HER2CLIMB研究中的成功只是开始，未来几年，具备高血脑屏障通透性的新型ADC药物以及 “TKI+ADC”的强强联合策略，有望将脑转移控制在“微转移”状态。

而在多重耐药逆转方面，随着ESR1等耐药突变的累积，传统内分泌治疗已显疲态。PROTAC（蛋白降解靶向嵌合体）技术，如Vepdegestrant（ARV-471），能够降解雌激素受体而非单纯阻断，理论上可克服包括ESR1突变在内的多种耐药机制，有望为CDK4/6抑制剂耐药后的庞大人群提供多元化选择。

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