温馨提示：本文患者采用化名，案例与科普内容仅作分享，不作为诊断及诊疗依据，不涉及诊疗方案推荐。临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
文章视频：李俊教授提供
责任编辑：觅健六月西
参考来源：
26岁女孩对决中晚期肝癌：两步手术接力铺出一条新生之路！
医院的无影灯下，时间被赋予了前所未有的重量，每一秒的滴答都如同赛跑中的鼓点，催促着手术室内的每一个人。
作为主刀医生的同济大学附属第十人民医院肝胆胰外科主任李俊教授，正站在一场与肝癌作战的最前线，面对26岁年轻生命的急迫呼唤，每一分每一秒都成为了与死神竞速的赛道。
01
肝癌是“天生的隐患”
临近2024年春节，本该是阖家团圆、欢声笑语的时候，但手机上收到的一条信息却让我的心情变得沉重——有位年仅26岁就患上肝癌的女孩，她希望能来上海寻求医治。
大年初五，我在诊室见到了名叫“飞扬”的这位女孩——个子不高，头发刚刚及肩，是一个清清秀秀的江西姑娘，看上去很开朗。
飞扬自述身体没有出现明显不适，常规体检发现体内有肝肿瘤。飞扬的母亲是乙肝患者，她因为母婴垂直传播在出生时就患有乙肝，并发展到了如今这个地步……
面诊后，我对飞扬的病情有了初步判断：
首先，她肝肿瘤的诊断比较明确，是肝细胞癌。从影像检查报告来看，我认为肿瘤是可以手术切除的。但问题在于肿瘤的边界比较模糊，这意味着肿瘤波及的范围可能更广，超出了影像学检查所能观察到的区域。
其次，人体肝脏分为左、右两个大部分，每个部分又有两套主要的静脉血管：门静脉和肝静脉，门静脉负责把血液输送到肝脏里面，而肝静脉是血液从肝脏回流至心脏的必由之路。飞扬右边肝脏的门静脉和肝静脉都有癌栓（癌栓通俗来讲就是长到血管里面的肿瘤）。
经过详细检查，飞扬的病情已经达到中国肝癌分期的 CNLC Ⅲa 期，也就是人们常说的中晚期肝癌。
飞扬的肿瘤主体和癌栓都局限在右侧肝脏内，可以尝试直接手术切除，但是肉眼可见的癌栓预示着直接手术切除的效果往往不好。如何为患者争取治疗获益最大化？
几经思考，我认为可以先做转化治疗，即用联合多种治疗方法，使肿瘤缩小、坏死，让癌栓退缩，尽量将肿瘤锁定在一个较小的范围内，再手术切除它。
02
肿瘤指标不再狂飙，
新的“危险”却接踵而至……
飞扬所用的转化治疗方案是经肝动脉的化疗栓塞（即介入治疗）联合靶向免疫治疗，治疗期间我密切关注她的体感、病情变化，毕竟肿瘤具有异质性，作为医生必须随时做好应对准备。
初战告捷！第一周期治疗结束，原本血液中“狂飙”到1210μg/L以上的肝癌标志物——甲胎蛋白（AFP）下降到531μg/L，肿瘤出现坏死迹象，身体也没有明显的不良反应。
第二周期治疗结束后，甲胎蛋白数值继续下降至173μg/L，肿瘤也开始缩小！
飞扬（化名）两周期转化治疗的变化
但一个意料之外的情况出现了：飞扬右侧肝脏门静脉的另外一根分支血管里新增了癌栓。这意味着转化治疗虽然见效，但按照原先计划继续治疗下去，癌栓有可能进一步发展，“逃”到左侧肝脏去，使飞扬彻底失去手术的机会。
所幸影像学检查还没有发现癌栓“逃”到左侧肝脏的证据，这让我做出了一个大胆的决定——中止转化治疗，切除右侧半肝。
肝脏部分切除手术中存在一个重要的考量，即切除后剩余的肝脏体积能否维持患者的正常生理功能。
我用三维重建的方法模拟了右侧肝脏切除后剩余的肝脏体积[1]，简而言之就是将常规的肝脏MRI或者CT图像导入专用软件，生成一个三维的肝脏图形，然后测算出左侧肝脏的体积。测算结果显示飞扬的左侧肝脏体积仅有303ml。但为了保证右侧肝脏切除后的安全，我用专业公式推算的剩余左侧肝脏不能小于420ml。
这样的结果意味着又一个“麻烦”摆在面前：余肝不够，手术还能做吗？
03
人定胜天！
两步手术接力，和肝肿瘤“告别”
成功与不成功之间，有时距离很短。
既然一步手术不行，不如将“一步”变“两步”。随着近年肝脏外科的技术创新，有一种手术可以诱导余肝体积不足患者的剩余肝脏增生，这种手术的医学专业术语是联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术，英文简称ALPPS[1]。
ALPPS手术可以理解为“两步走”：
第一步，把右侧肝脏的门静脉扎住，沿着左右侧肝脏的界面将肝脏一分为二“劈开”，断开左右侧肝脏之间的微小交通血管，让门静脉的血液全部流向需要保留的左侧肝脏，使得其体积在短时间内快速增大。一般而言，左侧肝脏体积增长到符合要求的时间是1~3周，肝硬化的患者有时需要等待1个月甚至更长。
第二步，等左侧肝脏“长大”到足够的程度，被阻断门静脉血液供应的右侧肝脏也稍稍缩小，就彻底切除右侧肝脏。这样既能完整切除右侧肝脏的肿瘤，同时也保证患者的剩余肝脏能够维持身体正常机能。
对于ALPPS手术，飞扬一度存在「等待肝脏长大期间肿瘤会继续进展」的担心，我向她解释，两次手术间隔时间较短，肿瘤一般不会出现“吹气球”式的快速进展，因此这个问题并非首要考虑因素。我更担心是其左侧肝脏长不到所需要的体积，那么等于第一步手术白做了。
对于医生来说，通常ALPPS手术采用开腹的方式操作更方便。用腹腔镜辅助的方式，优势在于微创、患者术后恢复快；劣势在于外科医生视野、操作受限，对其手术能力提出了考验，手术时间也会延长。
最终我决定为飞扬采取腹腔镜微创手术的方式——她体型偏瘦，腹腔内的脂肪组织不多，为手术操作带来一定便利；另外，飞扬毕竟是一位年轻女孩，开腹手术的伤口太大，不美观，微创手术则不会留下一个大刀疤，这样她以后还能穿着泳衣去海滩边享受生活。
这里我要特别提醒大家，是否采用腹腔镜微创的方式来做ALPPS手术，取决于肿瘤的总体情况和患者的耐受程度这两方面的因素，不可强求。
无论对医生还是对患者而言，选择哪种手术方式，还是本着疗效为王，美观其次的原则。
坎坷之后就是幸运。飞扬于2024年4月16日接受第一步手术，完成了右侧肝脏门静脉的离断和左右肝脏实质的劈离。经历为期三周的等待，左侧肝脏体积增加到了470ml，已经完全达标。于是在5月9日第二步手术成功将右侧肝脏完整切除。
飞扬的肝脏增长模拟示意
患者术后恢复非常顺利，第一天就可下床活动，第二天进食，第七天即出院。术后两周后，甲胎蛋白的数值也下降到了正常水平 （5.5μg/L），这说明肿瘤被根治性切除了。
这是一场“拼”出来的手术，飞扬她拼了，作为医生的我也拼了。我期待飞扬在今后的随访过程中也看不到捣乱的“肿瘤君”卷土重来。
写在最后
像飞扬这样年仅26岁的肝癌患者相对少见，我国肝癌患者一般以中老年为主，年龄集中在40-60岁。随着乙肝疫苗接种和疾病防治意识提升等综合策略的实施，我国肝癌的发病率会有所降低。
对年轻的患者们，我想说，随着医学的发展，肝癌不再是让大家谈之色变的疾病；在医生眼中，它不再是之前所见的「癌王」的狰狞面目。如今有很多治疗手段、方案去处理它，大家不要失去信心。即使治疗后出现复发，也不是一件可怕的事情，早发现、早治疗，许多患者也能获得好的结果。
这份“肝癌防治三策”送给大家：
存在肝癌高危风险因素的个体，比如乙肝病毒感染、肝癌家族史和酗酒等，定期体检为上策；
已确诊的肝癌患者，按照医生建议接受正规治疗，做好随访复查为中策；
部分中晚期的患者，如果现有治疗方法无法完全去除肿瘤，也要学会“与瘤共存”，在保证生活质量的基础上尽可能长生存为下策。
一位法国作家曾写到：在隆冬，我终于知道，在我身上有一个不可战胜的夏天[2]。在这里，我祝愿飞扬从这个夏天开始的未来是一片坦途，也祝所有肝癌患者都能拥有坚定抗癌的勇气，迎来一个“不可战胜的夏天”。
小贴士：
对抗肝癌是一个长期的过程，手术结束后，还有一项工作不能松懈：复查。术后的复查建议通常如下：
（1）术后1个月做第一次复查。建议患者到主诊医生处，以便对疗效进行准确评估；复查项目包括肝脏增强核磁共振/CT、血清肿瘤指标检查、肝功能检查等，乙肝患者需检查病毒载量（HBV-DNA）。
（2）术后两年内每3个月复查一次。肝脏B超必不可少，如果有可疑表现，要及时做肝脏的增强核磁共振/CT，再配合常规检查。
另外，建议肝癌患者做肝脏B超检查要选择有经验、对于肝脏超声技术有沉淀的医院。我碰到过有些医院随随便便做肝脏B超，认为开刀的术区可能是复发，而真正的复发病灶反而被漏掉，有经验的医院则可以帮助患者“避坑”。如果患者能尽量在固定的一家医院，由同一位医生来做B超会更好。
（3）术后两年以后，如果没有复发，复查频率可以相应降低，4-6个月复查一次即可。
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追寻2234加油！
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2024-06-09 19:04:40 有用(0)
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知南飞扬就比我大一岁，祝愿她能远离肝癌，活得精彩！希望能多点李俊教授这样的医生
有对患者的关爱，很温暖！
有对患者的关爱，很温暖！举报
2024-06-07 09:34:59 有用(0)
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