七成患者在复发5年内死亡？卵巢癌复发其实应该这样治疗

来源:觅健 2024-08-16 19:00:00

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关注卵巢癌关爱圈数万姐妹齐抗癌

李秀琴主任以《复发并非绝路，专家解析卵巢癌复发治疗对策》为直播主题的第一篇干货（扩展阅读：CA125不升高并不代表没有复发！卵巢癌复查要注意这些问题）中，已经说明了卵巢癌爱复发的特点，和卵巢癌复发有什么症状、该如何复查等问题，今天这篇，则主要和铂敏感、铂耐药复发患者如何治疗有关。

铂敏感铂耐药如何区分？卵巢癌复发后，选择治疗方案需要考虑哪些因素？铂敏感的患者，是否可以进行二次手术？铂耐药患者如何求生？在这篇文章中，卵巢癌姐妹们都可以找到答案。

一个直播预告

医路“琴”声第四期来咯（这次直播在觅健APP进行，公众号的姐妹要扫码预约喔）

本期主题是：化疗后血象长期低下，该怎么“养回来”？

【长文预警】

对于铂耐药复发和铂敏感复发，临床上是如何判断患者属于哪一种类型？

李秀琴主任：

实际上，“铂敏感复发”和“铂耐药复发”是针对妇科肿瘤患者，尤其是那些接受以铂类为基础的联合化疗的患者而言的。铂类药物，如卡铂和顺铂，是用于一线治疗的主要药物，而二线治疗中还包括奥沙利铂等药物。铂类药物被认为是“上帝赐给卵巢癌患者的礼物”，因为卵巢癌患者对铂药表现出极高的敏感性。有了铂类药物的问世，卵巢癌患者的生命得以延长。因此，患者对铂类药物的敏感程度，几乎可以决定治疗效果和生存期的长短。

为了方便叙述，也为了区分疗效，我们用“最后一次接受铂类化疗”至“出现复发”的时间间隔，来定义铂敏感和铂耐药。

如果这个时间间隔在6个月以内，我们将其定义为铂耐药复发。

为什么这样定义呢？举个例子，我们可以将治疗过程比作一场战斗，其中一部分肿瘤细胞被消灭，而另一部分虽然受到损伤但并未完全被清除。如果这些受损的细胞很快恢复活力，并在6个月之内重新活跃起来，表明这些细胞具有较强的再生能力和对铂类药物的抵抗能力，使得再次使用铂类药物治疗效果不佳。

相对应的，如果患者复发时间间隔超过6个月，则为铂敏感复发，其中6-12个月为“部分铂敏感”，超过12个月的为“绝对的敏感”，超过2年的，患者对铂类药物敏感程度已经可媲美初治患者。

这样区分，可以帮助我们理解复发患者对铂类药物的不同反应，帮助医生根据患者的具体情况做出最佳、规范的治疗决策。

图片来源：摄图网

患者铂敏感复发后，化疗方案应该如何选择呢？这个化疗方案需要与初治时一致吗？

李秀琴主任：

指南制定“规范化治疗”，是为了确保医生可以基于临床医学证据进行实践。在过去，治疗方案更多依赖于医生个人的经验和偏好。然而，随着大量临床研究的发展，某些化疗方案被证明对大多数患者有效，这些方案随后被采纳为标准治疗方案，后续再有新的药物，都需要与标准方案比较疗效。

最初，紫杉醇联合顺铂的方案疗效显著，成为了卵巢癌的标准治疗方案，但顺铂的肾毒性始终是个问题，之后，卡铂作为一种替代方案出现，其疗效与顺铂相似，但副作用不同。卡铂主要表现为骨髓抑制，不需要像顺铂那样进行大量水化，使用起来更为便捷。因此紫杉醇联合卡铂的方案被广泛采用，并成为了目前的标准治疗方案。

紫杉醇也出现了一些或许可代替的药物，例如脂质体阿霉素、伊立替康、吉西他滨，这些药物与铂类联合使用，是否能起到与紫杉醇相同的作用？有人做了相关临床试验，将脂质体阿霉素与卡铂联合使用的方案与紫杉醇联合卡铂进行比较，结果显示，两种方案的疗效相当，甚至脂质体阿霉素在某些情况下可能略优于后者，尽管它们的副作用不同。

随后，多西他赛也被研究用于与卡铂联合使用，并与紫杉醇联合卡铂方案进行了比较。结果同样显示，两种方案的疗效相似，但副作用有所不同，因此，这些方案都被纳入了治疗指南，供医生参考和选择。

不过对于大多数初始治疗的患者，医生习惯性地选择紫杉醇联合卡铂作为治疗方案。目前，90%以上的患者采用这种方案进行初始治疗。

图片来源：摄图网

而在初始治疗复发后，选择治疗方案需要考虑这两个因素：

① 指南建议铂敏感复发的患者仍可选择含铂的治疗方案，可以选择初治的原方案，但选择一个与之前治疗作用机制不同的方案也是一个合理的策略。就像两军打战，战术改变后，敌人要应对也会更困难。

② 还需要考虑患者之前的副作用情况。如果患者在先前的治疗中有严重的神经毒性反应，如手脚麻木，或者对脱发非常在意，那么选择脂质体阿霉素可能是一个更好的选择，因为它在这些方面的副作用较小；如果患者在上次治疗中经历过严重的骨髓抑制，如频繁需要输注血小板，那么选择对骨髓抑制影响较小的药物，如顺铂，可能是更合适的选择，而不能选择对血小板影响更大的洛铂。

这些因素都是医生在选择化疗方案和化疗药物时的重要参考依据，最终在综合考量所有患者的具体情况后作出最佳治疗决策。

对于已经二次复发的患者，特别是铂敏感的患者，是否可以进行二次手术？

李秀琴主任：

这个问题一直是妇科肿瘤专家们长期探讨的话题，也是一个充满争议的问题。我们知道，肿瘤治疗的各种手段各自起到的作用不同。手术是最直接、最精准的治疗手段，类似于战争中的直接攻击，能够直接去除肿瘤组织。而化疗则更像是清扫战场，消灭那些散落的肿瘤细胞。

对于二次复发的患者，如果肿瘤非常局限，即所谓的“寡肿瘤”状态，比如只有一个或少数几个肿瘤结节，经过评估后，如果二次手术能够安全地完全切除这些肿瘤，那么手术是可行的，并且可以为患者带来明显的获益。

不幸的是，大多数卵巢癌患者在复发时并不是这种情况，而是表现为弥漫性分布的小肿块、小结节，以及腹膜增厚等情况，手术很难达到完全切除肿瘤的目的。此外，手术本身是一种创伤性操作，可能导致患者的免疫功能进一步受损，因此在这种情况下手术可能不会为患者带来明显的益处，还会对身体造成进一步的打击。

因此，二次复发后是否可以手术这个问题很重要，不是由单独一位医生决定的，而是需要多学科团队共同评估后决定。患者在考虑手术时，一定要与医生讨论清楚是否能够彻底切除肿瘤。

对于铂耐药的患者来说，由于无法继续使用铂类药物，治疗选择通常会转向非铂类药物为主的方案，而这些方案的疗效往往较为有限。对于这类患者而言，他们常常会担心后续的治疗规划。在此，我们想请李主任为这些患者提供一些指导和鼓励。

李秀琴主任：

事实上，耐药性是我们卵巢癌患者最终需要面对的问题，当患者处于铂敏感期时，使用铂类治疗后她们可以享受到一段比较好的空窗期，但随着复发时间逐渐变短，最终患者都会铂耐药。

指南基于一系列研究和临床试验的结果，明确了卵巢癌患者在铂耐药时如何治疗。首先不建议患者继续使用铂类药物，而更建议患者使用非铂类药物，如脂质体阿霉素、吉西他滨，以及多西他赛等，然而，值得注意的是，一旦进入铂耐药阶段，这些单一药物的有效率普遍不超过30%，可以说铂耐药患者用药有一些赌的成分在。并且哪怕添加了贝伐珠单抗联合治疗，获益也同样非常有限。

图片来源：摄图网

那么，是否意味着在这种情况下我们就束手无策了呢？实际上，在过去我们确实选择有限，但现在我们已经有了许多新型药物，这使得我们可以采取更为多样化的治疗方法。然而，按照现行的临床指南，我们往往倾向于遵循既定的治疗方案。因此，在学术会议上我们所分享的病例往往是遵循教科书式的治疗流程，即严格按照治疗指南的建议进行操作。但这种做法未必能够为所有患者带来最佳的结果。

我有一个患者就是这样：在卵巢癌手术后出现了原发耐药，化疗后肿瘤标志物水平反而上升，哪怕更换了化疗药物，也同样抑制不住肿瘤，9个疗程后仍然如此，患者只能强行尝试维持治疗，考虑到患者的情况，我们选择了小分子PARP抑制剂，辅以中药后，虽然CA125仍然缓慢升高，其肿瘤标志物水平持续在1,000至2,000之间波动，但肿瘤相关症状控制住了，就维持着这个状态继续治疗，一直维持了两年多，可惜后来吃了一个会增加血栓风险的药物，因肺栓塞离世了。

肿瘤细胞如同家族成员一样，会随着时间的推移而不断地更新换代，基因状态也在不断地发生变化。随着时间的推移，肿瘤细胞原有的特征会逐渐减少，也可能逐渐失去耐药的能力。因此，采取“拖延”战术，尽可能延长治疗间隔时间，可能会使肿瘤细胞的耐药性减弱，从而在再次使用化疗时变得更加敏感。

这就涉及到治疗策略的问题。在战场上，当双方损失惨重，陷入僵局时，往往会寻求谈判，争取时间进行休整。同样，在肿瘤治疗中，当我们面对耐药性肿瘤时，可以采取类似的策略：暂时停止高强度治疗，给患者身体恢复的机会，待时机成熟后再重新发起攻势。

我们不应一味地与肿瘤细胞斗勇，而应学会与之斗智，有些医生可能过于依赖治疗指南，一旦某种药物无效便立刻更换另一种药物，这是在赌药物能对患者有效，然而一旦无效，只能让患者的生活质量下降，体质越来越差，因此，适时调整治疗策略，控制好治疗强度，才能让患者细水长流地治疗。

尾声