温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，案例仅供参考，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
责任编辑：觅健科普君
53岁确诊肝癌晚期，5个月后，他的肿瘤消失了
5个月前的老赵，还是江西进贤县村村委的出纳。
那时的他无论如何也没想到，5个月后，自己会成为世界首例完成“肝癌定向治疗术”的肝癌患者。
01
肝癌来时静悄悄
今年5月，53岁的老赵新冠“二阳”了。可是康复后总感觉自己的右上腹隐约胀痛，难以缓解，人也逐渐消瘦，体重减少了10多斤。
村委组织义诊和体检时，医生发现赵叔的身体“可能有点问题”，建议他做进一步检查。
县医院的医生看了赵叔的磁共振检查结果后，皱紧了眉头，直接告诉老赵：“赶紧找一个大医院，可能是肿瘤。”
赵叔的两个儿子远在深圳工作。经过多方打听后，一家人来到深圳中山大学附属第七医院就诊。普外科的医生安排老赵做了CT，发现他的右肝有巨大软组织肿块，最终确诊为肝细胞癌，肿瘤最大径可达13厘米，还伴有多发子灶和血管侵犯，已属于中晚期。
可好好的，怎么会得肝癌呢？
“幕后真凶”其实是乙肝病毒。有研究数据显示，我国慢性乙型肝炎患者约有2000万-3000万[1]。
乙肝不仅是我国危害最严重的慢性病毒性传染病，还是国内肝癌的首要病因。老赵有多年的慢性乙肝，但因为平时没有什么明显的影响，所以没当回事。在不知不觉之间，肝炎就进展为了肝癌！
02
手术切除之路，困难重重
考虑到老赵目前病情复杂，如果直接做手术存在极高的风险，医生们经过多学科讨论后，决定先让老赵进行3个疗程介入、靶向、免疫治疗联合治疗，尝试缩小肿瘤，希望能获得根治性切除的机会。
科普知识拓展：
转化治疗可以使中晚期肝癌患者的肿瘤得到控制、缩小、甚至降期，让原本不可切除的肿瘤在治疗后具备可以切除的条件，有望得到根治。
目前，靶向、免疫治疗等系统抗肿瘤治疗的单独或联合应用是中晚期肝癌转化治疗的主要方式之一[2]。近年来，局部联合靶免治疗的三联疗法也逐渐崭露头角，成为晚期肝癌一线治疗的新突破。
经过三个月的治疗，好消息传来：老赵的病情得到控制，肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）的水平也从原先的1.6万降至480ng/mL，具备了一定手术条件。
然而，有一个问题限制了手术切除的可行性——老赵的肝，不够用。
肝切除术有两个重要的原则：首先是手术必须彻底，确保完整切除肿瘤；其次，手术必须保留足够的肝脏体积和功能，以确保患者术后肝功能正常，减少手术并发症、降低死亡率。
有慢性肝病或肝硬化等情况的患者想要手术切除，剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40％以上[2]。
老赵现有的健康肝脏体积仅占标准肝体积的31%，这意味着手术后老赵发生肝功能不全、肝功能衰竭的风险极大。最坏的结果就是肿瘤是切了，人也没了。
可即使继续保守治疗，也存在肿瘤耐药而导致重新加速生长的风险。
面对两难的选择，老赵毫不犹豫做了选择：“只要有手术机会，我愿意冒险！”
当前，确实有一种办法可以为残余肝体积不足的患者提供根治性手术切除的机会，那就是联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 （ALPPS），这也是国际上最常用的手术方法[3]。
顾名思义，二步肝切除术这种手术方法可以理解成“两步走”：
第一步：将“病肝”和“好肝”分隔开，将“病肝”门静脉结扎，断绝营养和血供，等待一段时间让健康的肝长大；
第二步：等待一段时间，等健康的肝长大后，将“病肝”彻底切除。
科普知识拓展：
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于30％～40％的患者。ALPPS术可以在短期内提高肝癌的切除率，快速诱导余肝增生；因为两期手术间隔短，因此能最大程度减少肿瘤进展风险，肿瘤切除率达95％～100％。
有研究结果显示，ALPPS治疗巨大或多发肝癌的效果优于TACE（经导管动脉化疗栓塞）。但对于老年肝癌患者，要谨慎进行ALPPS[2]。
但即使是采取这种手术方案，老赵的手术风险依旧很大。
“ALPPS也存在局限性，不仅手术复杂、难度大、风险高，而且一期手术分开后，病肝一侧的肿瘤还是有活性的，在第二期手术之前肿瘤仍保留在体内，有转移扩散可能”，中山大学附属第七医院普通外科的汤地医生表示，“有些做ALPPS的病人就是等待第二次手术期间，肿瘤进展了，失去了二期手术切除的机会。”
如何在这两期手术之间降低肿瘤转移扩散的风险，成了老赵这场手术的一大难题。有办法能解决吗？
03
2小时定向化疗后，
找不到一个活的肝癌细胞
举棋不定之际，汤地医生在一次讨论会上提出，“在ALPPS术中，若结合器官隔离治疗技术，可以再上一层‘保险’。”
科普知识拓展：
器官隔离治疗技术，源于中山大学附属第一医院器官移植中心何晓顺教授团队首创的多器官维护系统（Life-X），这套系统能为待移植的器官持续的供血、供氧，提供接近人体生理的温度及营养支持等保存条件，维持离体器官的活力和功能。
汤地医生的想法是，在ALPPS一期手术过程中，将肿瘤和健康的肝脏隔离之后，采用多器官维护系统对“病肝”部分进行高浓度化疗，灭活肿瘤，大大降低肿瘤转移扩散和术后复发的几率，同时还能保护健康的肝脏不受到药物影响，达到精准的“肝癌定向治疗”。
但由于这项技术此前从未在肝癌领域开展过，专家团队查阅了大量文献、多次进行术前讨论，为老赵制定详细的治疗方案，以确保手术能万无一失。
在一系列紧张有序的治疗准备之后，9月14日，老赵开始接受一期手术治疗。
持续灌注化疗2小时，老赵“病肝”内的药物浓度最高达到了外周静脉血浓度的500倍。手术结束时，检测证明高浓度化疗药物都集中在肿瘤部位。
一期手术过程整体十分顺利。术后，老赵在ICU病房待了6天，随后转回普通病房。老赵恢复得很好，基本没有后出现术后并发症，甲胎蛋白的指标也持续下降。
转眼就是中秋国庆双节，老赵出院与妻儿一家在深圳的家里团聚，他感叹：“大家坐在一起吃饭，几乎忘记了自己还是一个病人。”
假期结束，老赵再次入院，CT检查发现，他的残余肝体积由380ml增加到720ml，增长了89%，足够独立提供人体的肝功能。二期手术条件已经具备了！
10月13日，汤地医生带领团队为老赵做了ALPPS的二期手术。考虑到短时间内二次手术对老赵身体伤害较大，手术团队决定不开腹，搞微创治疗——采用腹腔镜手术，减少手术创伤，促进老赵术后快速康复。
科普知识拓展：
我国目前肝癌切除手术的方式主要有三种，分别是开腹肝切除手术、腹腔镜肝切除术和达芬奇机器人手术。
其中，腹腔镜肝切除术是肝癌外科领域广受关注的微创手术方法，最直观、最大的优势在于患者的创口小、恢复快，还能在有效降低手术难度的同时，提高手术安全性。
腹腔镜肝切除术主要适用于肿瘤体积不大的肝癌患者，以及肝血管瘤、肝腺瘤等各种肝脏病变。在患者术后生存获益方面，有研究发现，腹腔镜手术的早期肝癌患者5年总生存率达到75.8%，5年无复发生存率也超过70%[4]。
二期手术同样顺利完成，老赵的“病肝”（右半肝）被完全切除。2天后，老赵从ICU转出，恢复正常饮食。术后第4天，他就已经能下地行走了。术后第7天，甲胎蛋白快速降到术前的1/3。
术后病理结果显示，老赵切除的“病肝”中已经找不到一个活的肝癌细胞。何晓顺教授说：“肿瘤完全坏死，大大超出了我们的预期。”
如今老赵已经康复，肝功能正常，也没有出现化疗相关的毒副作用。他向来在家人面前表现得很坚强，但术后他坦言自己也害怕过。谈笑风生间，老赵觉得自己像是做了一场梦，如获新生[5]。
写在最后
过去，化疗是“全身化疗”，被人们称作“伤敌一千，自损八百”。在肝癌领域，化疗也并非肝癌患者的常规治疗选择。
但随着医疗技术的发展，介入治疗中TACE和HAIC（经肝动脉灌注化疗）的出现，通过插管的方式直接将化疗药物等输送到肿瘤供血动脉，使化疗药物能直接“攻击”肿瘤细胞，实现了化疗由全身向局部的进阶。
如今，“多器官维护系统”的加入和使用，将患癌的器官隔离起来，完成更加精准的定向治疗，让肿瘤化疗的技术得到迭代，减少了患者的治疗副作用，提升了生活质量。
相信随着肿瘤精准诊疗的不断跨越，肝癌患者能有更多、更好的治疗选择。期待每一位肝癌患者都能回归美好生活！
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2023-11-13 18:13:02 有用(0)
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