免疫治疗只能用2年？！警惕停药复发风险，这3个用药禁忌肺癌患者一定要知道

来源:觅健 2025-07-30 19:00:00

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肺癌免疫治疗领域正经历着前所未有的迅猛发展，从最初的单克隆抗体到如今备受瞩目的双特异性抗体，治疗格局日益复杂。面对种类繁多的免疫检查点抑制剂，如PD-1抑制剂帕博利珠单抗、特瑞普利单抗，PD-L1抑制剂阿替利珠单抗，以及新兴的PD-1/VEGF双抗依沃西单抗等。

患者及家属常常面临诸多关键疑问：

这些药物作用机制有何异同？
副作用如何识别与应对？
治疗周期多长？
联合方案如何选择？
哪些情况必须慎用或禁用？

觅健科普君有幸邀请到福建省肿瘤医院的张龙凤医生做客直播间，为大家解答以上免疫治疗相关问题，话不多说现在进入正题！

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依沃西单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗

这些药物在作用机制上有什么异同？

在双特异性抗体药物上市之前，临床实践中主要应用的是单克隆抗体免疫治疗药物。此类药物可进一步划分为三大类别：PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂以及CTLA-4抑制剂。

公众较为熟知的PD-1抑制剂包括帕博利珠单抗（K药）、纳武利尤单抗（O药）以及国产的特瑞普利单抗、信迪利单抗和卡瑞利珠单抗。典型的PD-L1抑制剂则包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗以及国产的阿得贝利单抗。相比之下，CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗，即常提及的“Y”药）在肺癌领域的应用相对有限。

当前，临床关注点正逐步转向双特异性抗体药物。例如近期提及的依沃西单抗（AK112），其设计是在PD-1抑制剂基础上融合了抗血管内皮生长因子（VEGF）的靶向作用——机制上类似于贝伐珠单抗，构成了一种双功能抗体药物。除依沃西单抗（PD-1/VEGF双抗）外，应用于肺癌领域的双抗药物还有卡度尼利单抗（AK104，PD-1/CTLA-4双抗）、艾帕洛利托沃瑞利单抗（QL1706，PD-1/CTLA-4双抗）等，这预示着未来免疫治疗药物格局将日趋复杂。

这些药物适用于哪些肺癌患者？

在医保报销方面又有什么不同和需要注意的地方？

不同药物分别适用于何种肺癌患者，关键在于明确其获批适应症的来源。药物上市需经历严格的临床试验流程：

Ⅰ期试验主要评估药物安全性；

Ⅱ期试验在确认安全性的同时初步探索疗效；

Ⅲ期试验则需与当前标准治疗方案进行“头对头”比较，证明新疗法在关键疗效终点（如无进展生存期PFS或总生存期OS）上具有显著优效性，才能获得相应适应症。

因此，药物的适用人群直接取决于申请的临床研究中纳入的患者人群特征。例如，依沃西单抗（AK112）当前获批并进入医保的适应症，是基于其在EGFR基因敏感突变阳性、经靶向药物治疗耐药的晚期非鳞状非小细胞肺癌患者中，联合化疗对比单纯化疗展现出更显著的生存获益。

关于这几项药物的医保覆盖现状均有不同：帕博利珠单抗（K药）在胸部肿瘤领域应用广泛，但目前在我国尚未纳入国家或地方医保目录，仍主要通过慈善赠药项目为患者提供支持。特瑞普利单抗联合培美曲塞和铂类化疗已获批用于晚期非鳞状非小细胞肺癌一线治疗，近期，其新增获批适应症为可切除的II-III期非小细胞肺癌患者的围手术期治疗，即采用“免疫联合化疗新辅助治疗+手术+免疫辅助治疗”的夹心模式，标志着治疗策略的重要突破，此外，该药物在小细胞肺癌领域也有所进展，已获批广泛期小细胞肺癌一线治疗适应证。

在广泛期小细胞肺癌一线治疗领域，既往获批的免疫药物（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿得贝利单抗、斯鲁利单抗）均未纳入医保，依赖赠药政策。今年，特瑞普利单抗和替雷利珠单抗成功进入该适应症的医保报销目录，显著提升了广泛期小细胞肺癌患者接受免疫治疗的可及性。国家医保目录每年动态更新，逐步纳入更多有效药物。

进口药物纳入国家医保相对较少，主要源于国家医保定位于保障基础医疗需求，当存在疗效相当且更具经济性的国产替代方案时，高昂的进口药物较难获得医保支持。有更高层次用药需求（如倾向使用进口药物）的患者，可关注商业医疗保险（如各地惠民保、支付宝好医保等）作为基础医保的补充，此类保险常覆盖帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等进口药物。

图片来源：摄图网

患者选择具体治疗方案以及了解报销资格，务必与医生进行充分沟通，药物医保状态可能随目录更新而变动。

近年来，医保部门对适应症审核及报销条件把控极为严格，例如：“一线治疗”严格限定于确诊后未经任何系统性抗肿瘤治疗的初始方案。医保审核流程包含临床医生、医院药房及医保部门多重关卡，且存在追溯审查机制。若事后核查发现不符合医保报销条件，相关费用损失将由主管医生承担。医生在符合医保政策的前提下，会全力协助患者争取医保报销权益。希望患者朋友们能够理解，违反医保政策的处方对医生个人存在重大追责风险，因此治疗方案及报销资格的确认需建立在医患双方充分、坦诚沟通的基础之上。

常见的免疫治疗相关副作用有哪一些？

患者应如何预防和应对？

现有免疫治疗药物的不良反应数据来源于独立开展的临床研究。例如，帕博利珠单抗（K药）在关键临床试验中报告的≥3级不良事件发生率约为18%，特瑞普利单抗也有相应研究数据。这些药物在各自研究中与标准化疗方案进行对比（如帕博利珠单抗联合化疗对比化疗，特瑞普利单抗联合化疗对比化疗），但研究之间相互独立。

肿瘤在个体中的表现如同种子在不同土壤中的生长结果，存在高度变异性，因此，不同研究间的患者群体不具备直接可比性，正如两位运动员虽都与同一参照者赛跑，但因起跑线位置不同，无法直接判定谁快谁慢。所以不能依据不同来源的研究数据，简单推断某款药物的副作用必然大于或小于另一款药物。因此，只能通过各研究了解特定药物治疗方案不良反应的大概状况。

所有治疗药物都有潜在毒性反应，即“是药三分毒”，抗肿瘤药物尤为如此。当免疫药物与其他治疗（如化疗、抗血管生成药物）联用时，不良反应发生率及严重度通常高于单药治疗，因其叠加了不同机制的毒性（如抗血管药物可能增加高血压、蛋白尿风险）。

免疫相关不良反应（irAE）按严重程度分级（1-5级）：1级多为轻度，可能无需干预；≥3级需停药并处理；5级为致死事件。

患者应在治疗前向医生了解所用药物的常见及严重不良反应，学会识别潜在症状并在出现相关情况时及时告知医生进行相关处理。免疫检查点抑制剂共有的常见不良反应包括：瘙痒、皮疹（轻者局限，重者泛发）。最严重表现为大疱性皮炎（水疱样皮损），感染及死亡风险高；腹泻（需与感染性腹泻鉴别）；甲状腺功能异常（多无症状，需验血发现）；免疫相关性肺炎（轻症无症状，重症表现为咳嗽、气促）；其他严重但少见的不良反应：心肌炎（发生率<0.3%，致死率高）、胰腺炎（发生率低，可危及生命）。

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在治疗前患者需充分了解药物不良反应，严格定期复查（包括血液检查、影像学等），许多不良反应无症状，需检查发现；警惕新发症状（如皮疹、腹泻、呼吸困难、胸闷、心悸、腹痛等），出现任何疑似不良反应都需要立即报告医生，医生将根据严重程度分级处理。

不同免疫药物的不良反应相似，但发生率缺乏直接的比较依据，但所有治疗都需要警惕不良反应，总之，患者需主动了解风险、严格执行定期监测、及时报告新发症状、医生按规范分级处理。医患协作是保障安全的关键。

免疫治疗只能使用两年吗？

病情稳定后能否停药？如何监测复发？

关于“免疫治疗最多仅能使用两年”的说法是错误的。“两年”的概念源于早期临床试验设计中对治疗持续期的探索。研究人员在进行研究时需平衡多重因素，例如免疫药物的作用机制特征、长期治疗的成本效益比，以及患者持续获益的可行性等，帕博利珠单抗（K药）在研究时设定了24个月的治疗周期，后续多项研究及获批适应症也沿用了此框架，所以形成了“两年”的临床印象。

临床实践表明，能够完成两年免疫治疗的患者通常属于显著获益群体，此类患者往往同时具备良好疗效与耐受性（严重不良反应发生率低，否则难以持续治疗）。值得注意的是，研究显示停药后约三分之一的患者可能出现短期疾病进展，因此，对于已完成两年治疗且耐受良好的患者，建议在医生指导下适度延长给药间隔（而非立即停药），以维持治疗效果并降低复发风险。

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支持延长给药间隔的原因在于免疫药物的长半衰期特性。例如国产替雷利珠单抗的半衰期约20多天左右，其血药浓度降至无效水平需约5个半衰期（即3-4个月），所以药物真正起效时间较长，患者可以尝试将用药时间拉长，再来判断药物效果。

如果患者病情稳定想要停药，一定要定期复查：有些患者的肿瘤标志物非常敏感，CEA指标微小波动就能反映疾病状态，所以肿瘤标志物的动态随访非常重要，可以提供早期预警信号。其次，还是需要通过影像学的检查来判断肿瘤的进展情况，患者停药后需每2-3个月复查来明病情的状态。

目前较为常用的免疫联合方案有哪些？

分别适合什么类型的患者？

对于晚期肺癌患者，免疫治疗目前常见的联合方案主要包括以下几种：

首先，免疫治疗联合化疗是基础方案，除帕博利珠单抗在PD-L1表达≥1%的人群中被批准用于一线单药治疗外，其他获批用于一线治疗的免疫检查点抑制剂，其标准方案通常是与含铂双药化疗联合应用。

其次，在免疫联合化疗的基础上，可进一步联合抗血管生成药物贝伐珠单抗，形成四药联合治疗模式（如IMpower150研究方案），该方案适用于ECOG PS评分≤1的患者。

此外，针对EGFR-TKI耐药后的患者，贝伐珠单抗联合信迪利单抗及化疗的四药联合模式（如ORIENT-31研究方案）也是一种重要的治疗选择。当前也有其他联合模式的探索，例如免疫治疗联合安罗替尼及化疗，或采用去铂方案（如抗血管生成药物联合免疫及化疗的三药模式），以及联合局部放疗等。

关于治疗方案的选择，应遵循以下原则：对于初治的一线患者，强烈建议优先遵循基于大型III期临床研究证据并获国家批准的规范治疗方案。这些方案已在数百至上千例患者中得到验证，其有效性和安全性证据充分，适用于绝大多数患者。

个体化治疗的调整主要在两种情况下考虑：

其一，当患者基线状态较差（如体能状态不佳），无法耐受标准治疗方案的全部强度时，可在多学科诊疗（MDT）团队充分评估与保驾护航下，对标准方案进行谨慎调整（例如减少化疗药物种类）。

其二，对于多线治疗后已无标准方案可选，但患者一般状况尚可且仍有治疗意愿者，同样需要在MDT（涵盖肿瘤内科、放疗科、外科等相关学科）的深入讨论下，共同制定个体化治疗方案，以最大程度保障疗效与安全性。

因此，患者具体适合何种治疗方案，需要与医生进行充分沟通。负责任的医生会运用清晰易懂的语言，全面告知患者及家属可行的治疗选择及其依据、潜在获益与风险。在医患双方充分沟通并达成共识的基础上，共同制定最适合患者整体状况的个体化治疗策略，才能实现晚期肺癌全程管理的目标。

免疫治疗的注意事项和禁忌事项有哪些？

临床研究通常对入组患者的基线状况有严格筛选标准，主要包括良好的体能状态（ECOG PS评分0-1分）以及无严重合并症（如未控制的心脏病、活动性乙型肝炎等）。但是真实的世界临床实践中，患者通常是会有合并多种基础疾病的情况，尤其是老年人群。因此，评估是否可以使用免疫治疗需要重点关注以下的禁忌事项：

免疫治疗的主要禁忌包括三类：

首先，活动性感染状态，如细菌性肺炎急性期、活动性肺结核或乙型肝炎病毒高水平复制（HBV-DNA载量显著升高）期间，应避免使用免疫检查点抑制剂。

其次，活动性自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮处于活动期）需谨慎，因为免疫治疗与旨在激活免疫系统的检查点抑制剂，存在潜在拮抗作用，建议患者控制病情稳定后再行评估。

第三，合并严重器官功能障碍者也是高风险人群，例如：急性肺栓塞、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴肺功能严重受损、新发心肌梗死或未控制的严重心律失常等。如果患者存在上述合并症，必须在有效控制基础疾病的前提下，经严格评估获益风险比后才可以考虑免疫治疗。但肿瘤治疗方案具有多样性，并不是必须选择免疫治疗，如果潜在风险显著高于预期获益，不建议使用该疗法。

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关于进口与国产免疫药物的选择，现有的吴一龙教授团队开展的国产信迪利单抗与进口帕博利珠单抗头对头非劣效研究表明，同类国产药物疗效不劣于进口药物。并且由于目前缺乏绝对有效的预测生物标志物，所有免疫治疗药物在应用前均无法预测疗效，过度追求特定药物（如进口药）是没有必要的，并且任何的药物与治疗方案并不是在每一位患者身上都能达到百分之百的疗效。

所以治疗方案决策需结合患者经济承受能力，临床实践中各治疗阶段也会存在不同价位的替代药物，患者可以与主治医生充分沟通经济状况，医生会根据循证证据推荐性价比更优的方案，基于个体状况与经济能力理性选择适宜的方案是最好的策略。

结语：

抗癌之路，道阻且长，但您并非孤军奋战。现代医学，特别是免疫治疗领域的飞速发展，正不断为您提供更多有力的武器和更持久的希望。理解药物机制、知晓副作用、与医生坦诚沟通治疗方案，在治疗过程中，珍视身体发出的信号，与您信任的医护携手，共同制定最贴合个体情况、兼顾疗效与生活质量的方案，获得更好的预后！

觅健科普君会始终陪伴在您身边，希望大家都能抗癌成功！