熊慧华教授：乳腺癌精准治疗时代，论放射治疗之“排兵布阵”

小五

来源:觅健 2024-11-15 09:19:44

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关键词：放疗放射治疗淋巴结转移腋窝淋巴结内分泌治疗

Lily 医学界肿瘤频道

2024年10月22日 20:42 上海 2人听过

*仅供医学专业人士阅读参考

探讨乳腺癌放射治疗热门话题

撰文 | Lily

放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，其相关技术逐渐改善，为乳腺癌患者带来更好的治疗效果和更高的生存质量。在此背景下，如何个体化且精准地运用放射治疗，成为广大医患关注的重点。

《乳腺癌诊治现状与争议：致敬未来的100个科学问题》一书汇集了多名乳腺癌知名专家的经验和见解，为广大读者提供前沿而全面的信息。医学界特开启“回溯来路，致敬未来”访谈专栏宣传，本期特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院熊慧华教授，针对乳腺癌放射治疗的临床应用以及焦点问题分享个人见解。本文特此整理访谈重要内容，供读者参考。

医学界：《乳腺癌诊治现状与争议：致敬未来的100个科学问题》书籍一经发表，引起广大读者关注。乳腺癌已成为全球范围内女性健康领域最受关注的疾病之一，请您分享目前国内乳腺癌诊疗的现状。

熊慧华教授：

据统计，全球185个国家中有159个国家乳腺癌位居女性癌症发病首位，也是110个国家最常见的女性死亡原因。在我国，乳腺癌在各省（自治区、直辖市）均位居发病前10位。国家癌症中心最新数据显示，2022年我国乳腺癌新发病例35.72万，死亡7.50万，乳腺癌防治形势依然严峻。

放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。自放疗在临床应用以来，相关技术也逐渐改善，由最初的标准分割不断进行演变，大分割放疗、豁免放疗、部分乳腺放疗、术中放疗、超短分割放疗等使得乳腺癌患者的治疗变得更加精准，更加便捷。但对于不同亚型、不同分期、不同阶段的乳腺癌，运用放射治疗的循证医学证据强度是不一样的，这就需要进一步前瞻性研究和多学科诊疗，以探寻最适宜患者的“排兵布阵”方式。

医学界：目前新辅助放疗并未在临床中常规使用，那如何提前预测并筛选出适合新辅助放疗的人群？

熊慧华教授：

虽然新辅助放疗已在其他类型实体肿瘤中广泛应用，但在乳腺癌领域仍存在诸多争议。目前新辅助放射治疗主要用于两类人群：一类是局部晚期乳腺癌，或不能接受保乳手术的患者，新辅助放疗与新辅助化疗/内分泌治疗/靶向治疗等联合应用可达到降期保乳以及争取手术的目的。另一类是早期低危、高龄、不能耐受手术的乳腺癌患者，新辅助放疗是一种有可能取代手术的有效选择。

然而，如何提前预测并筛选新辅助放疗适宜人群，目前仍未有统一结论。例如，如何提前预测哪些人群对放射治疗敏感？哪些人群中放疗和化疗、内分泌治疗、靶向治疗以及免疫治疗可能起到协同作用，从而达到降期缩瘤、保乳及手术顺利实施的目的？目前仅有几篇文献报道了放疗后乳腺组织和细胞内发生了一些基因特征的改变，但尚未确定对放疗起到指导作用的基因模型。

随着化疗药物、靶向药物及免疫治疗药物在新辅助治疗中发挥越来越重要的作用，新辅助放疗与新辅助药物的联合应用更加广泛，肿瘤基因特征和肿瘤微环境变得更为复杂。因此，未来需结合乳腺癌患者的临床病理特征及肿瘤微环境进行新辅助放射治疗基因生物标志物模型的相关探索。

医学界：保乳手术后放疗可以显著降低局部复发率，请您分享一下导管原位癌和早期浸润乳腺癌保乳术后放疗的适应证以及注意事项。

熊慧华教授：

保乳术后放疗可以显著降低局部复发率，这部分患者推荐行术后放疗。保乳术后除了照射全部乳腺以外是否需要预防照射区域淋巴结及照射哪些区域淋巴结，主要参考初诊时区域淋巴结的亚临床受累风险、术后的淋巴结复发风险、放疗的有效率、放疗的毒性、复发后挽救治疗的成功率及全身治疗控制远处亚临床病灶的有效率等。

对于导管原位癌患者，全乳放疗可降低约50% 的同侧复发风险。导管原位癌患者保乳术后放疗可采用全乳常规分割方案（50Gy/25F）或大剂量分割方案（40.0~42.5G/15～16F），无须预防照射区域淋巴结。上述两种放射治疗方案疗效相等且不良反应相似。瘤床序贯加量方案则推荐常规分割方案（10~16Gy/5～8F）或大剂量分割方案（8.7~10.0Gy/3～4F）。

但如果患者存在相对放疗的禁忌证，则需要权衡患者复发风险。对于符合Van Nuys预后指数（VNPI）低危组，能进行内分泌治疗且依从性好，能按期复诊的高龄患者，可考虑减免术后放疗。

对早期浸润乳腺癌患者而言，原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。若腋窝淋巴结为阴性者，则建议行全乳放疗。前哨淋巴结1～2枚阳性且没有接受完整淋巴结清扫的患者，以及符合Z0011研究入组条件的患者，如临床T1期或T2期浸润性乳腺癌，未扪及腋窝淋巴结病变，1个或2个前哨淋巴结转移前哨淋巴结阳性超过25% ～30% ，则建议照射腋窝淋巴结引流区。

而对于早期低危高龄乳腺癌患者，在接受内分泌治疗的基础上，建议结合患者意愿，充分考虑多项因素，评估患者的放疗风险和获益，酌情减免放疗。经过CALGB 9343和PRIMEⅡ临床长期随访证实，对于Luminal A型、≥70岁、病理学分期为T1N0M0、切缘阴性且能够耐受长期内分泌治疗的患者，是否接受术后放疗并未影响其总生存时间和无病生存期。

医学界：对于乳腺癌患者的改良根治术后放疗适应证和靶区有哪些？

熊慧华教授：

乳腺癌改良根治术后辅助放疗可使腋窝淋巴结阳性患者的5年局部区域复发率降低至原来的1/4~1/3。全乳切除术后，如具有下列预后因素之一，则符合高危复发条件，具有术后放疗指征：①原发肿瘤最大直径≥5cm或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁；②腋窝淋巴结转移≥4枚；③淋巴结转移1～3枚的T1~2期患者推荐放疗，但可权衡放疗的获益和风险，酌情豁免；④对T1~2期乳腺单纯切除联合前哨淋巴结活检，如前哨淋巴结有1～2枚阳性，在不考虑后续腋窝清扫时推荐术后放疗，如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝清扫；⑤新辅助治疗后接受改良根治术的患者，若新辅助治疗前或术中发现乳腺肿瘤最大直径≥5cm或病理提示腋窝淋巴结转移，应考虑放疗。

鉴于胸壁和锁骨上是全乳切除术后最常见的肿瘤复发部位，约占所有复发部位的80% ，这两个区域是术后放疗的主要靶区，但病理学分期为T3N0的患者则可考虑单纯胸壁照射，免除区域的淋巴结放疗作为个体化处理。

胸壁照射。胸壁照射范围应包括患侧胸壁的皮肤、皮下组织以及胸大小肌。若肋骨和前锯肌受侵犯则也应考虑纳入靶区。在放射治疗时应考虑到皮肤和皮下组织是靶区的一部分，采用补偿物提高皮肤照射剂量。

腋窝是否要进行照射需要考虑多个因素。已经完整清扫的腋窝淋巴结引流区无须再行腋窝淋巴结引流区预防照射。而在腋窝淋巴结清扫术结果不影响治疗策略的情况下，前哨淋巴结阳性的患者也可考虑以腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫术。

关于锁骨上下区是否纳入照射范围，2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南提出：由于目前尚无单纯针对Ⅱ期患者区域淋巴结放疗获益的Ⅲ期随机对照研究结果，根据目前已有的术后辅助放疗证据，推荐pN2以上或T4患者术后胸壁和区域淋巴结放疗为1类证据。而对于N1患者建议积极参加临床试验，也可告知患者存在的高危因素、面临的风险以及放疗利弊，来决定是否行辅助放疗。对于合并多个低危复发的因素的患者，如老年、T1、脉管瘤栓阴性、1枚或少量淋巴结转移、组织学分级低、激素受体强阳性及有限生存期等因素，在充分告知患者术后放疗的获益、治疗风险及并发症后，可考虑免除局部放疗。

内乳区照射需要权衡利弊进行综合评估。乳腺癌患者生存时间长，随着时间的延长，对心肺这些关键器官的照射会显著增加心血管事件的发生风险。2022年CSCO指南指出，研究提示合并以下风险因素的患者内乳放疗获益更大：①对于>4枚腋窝淋巴结转移；②原发肿块位于中央或内侧象限，且存在腋窝淋巴结转移；③年龄≤35岁，且存在腋窝淋巴结转移；④治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能性较大或经过病理证实为内乳淋巴结转移。在内乳照射靶区方面需要注意的是，如内乳区未见淋巴结转移，则照射范围为1~3肋间同侧内乳区如内乳区存在淋巴结转移，那么照射范围为1~5肋间内乳区。

总体而言，随着全身治疗技术的进步，淋巴结照射的获益情况可能会有所下降。大部分放疗相关的临床试验并未考虑抗HER2治疗、内分泌治疗等全身系统治疗因素的影响。因此，在选择放射治疗时，除了目前推荐的治疗原则以外，还应根据个人不同情况来具体分析。

专家简介

熊慧华教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院

教授主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院乳腺妇瘤及淋巴系统肿瘤科主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

长江学术带乳腺联盟副主任委品

中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专委会副主任委员

中国生物医学工程学会肿瘤靶向专业委员会委员

湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会常委

武汉市医学会肿瘤专业委员会常委兼秘书