20231225 怎样合理应对免疫性肺炎？

目前，CSCO、NCCN、ESMO指南等，推荐根据症状和胸部CT上肺组织累及范围，对免疫性肺炎进行严重程度分级，然后根据分级情况进行治疗：1级：延迟免疫治疗，每2~3天监测症状；2级：暂停免疫治疗，进行糖皮质激素治疗，必要时可加用抗生素；3~4级：永久停用免疫治疗，住院后采用糖皮质激素抑制免疫反应。指南来源于实践，又反过来指导实践。需要高度重视免疫性肺炎的防治，结合病友们的实践经验分享如下：1、用药前的准备：在接受免疫治疗前，要根据患者的情况进行评估，选择合适的免疫方案。对免疫治疗前已经存在肺间质性改变的病人，应谨慎选用双免疫、 CTLA4抑制剂、PD1 抑制剂，PD-L1 抑制剂相对安全些。在治疗开始前，对患者的基线情况进行记录，主要包括 CT 影像、血常规、C 反应蛋白、D2 聚体以及降钙素原。2、用药后的检查：检查方式一：对于使用双免疫以及在免疫治疗前半年内进行过肺部放疗的患者，应在输注后 36 小时左右进行一次血液检查，检查项目为血常规、C 反应蛋白以及降钙素原。检查方式二：对于使用单免疫的病人，出现以下体感改变时进行CT检查：胸闷、憋气、呼吸困难、干咳。3、副作用处理：（1）无体感改变下的策略： 出现 C 反应蛋白超标 3 倍以上，白细胞以及降钙素原保持稳定，则需要在下一个 36 小时进行再次用方式一检查。再次方式一检查：若 C 反应蛋白保持上升，而白细胞及降钙素原保持稳定，进行方式二检查。若方式二检查出现肺部间质性改变，启动激素治疗。激素治疗 20 天后再次进行 方式一+方式二联合检查。若缓解至基线，可继续进行免疫治疗。（2）体感改变下的策略：执行方式一+方式二联合检查。若出现肺部间质性改变，启动激素治疗。3天一次的频率进行评估：若改善，则维持激素逐步减量，缓解至基线水平后恢复免疫治疗。若未改善，激素治疗加量，每天一次的频率评估：若改善，则维持激素逐步减量，缓解至基线水平后恢复免疫治疗。若2天仍未改善，增加丙球、英夫利昔单抗等免疫抑制剂治疗。无论改善与否，永久停止免疫治疗。