吃阿来的第43天（降期手术的浅见）2023/08/08

今天是吃阿来替尼的第43天，肺腺癌3a期，alk，egfr，tp53多种突变。嘴巴的溃疡基本好了，脸上的痘痘还大红灯笼高高挂。今天可能解锁了阿来替尼的又一个副作用——腹泻。昨天拉了两次，今天一上午拉了4次，水一样。下午才消停了一下。再观察一下，不行就用点蒙脱石散。中午起床嗓子有点疼，感冒的感觉，赶紧吃了一颗阿莫西林，晚上好多了。今天抽时间，整理了一下对降期手术的认识，记录如下：

虽然肺癌治疗指南上也提出了放化疗等根治性治疗方式，但是我想目前医疗界公认的最有效根治性治疗还是手术，这就提出了能否有手术机会的问题。早期第一选择肯定是手术，晚期大多选择放化疗等。但是对于Ⅲ期肺癌（ⅢA、ⅢB期）来说，就十分尴尬，处于可切不可切之间，现有治疗思路上存在较大的分歧。但是完全按照晚期肺癌来治疗，又让不少患者有座等疾病进展的担忧。如果术前对肿瘤进行处理，那就可能重新获得手术机会。

因此近几年就提出了降期手术的概念。

1.降期的目的。一是可以缩小原发病灶，提高手术完整切除率，尽可能少切，保留器官功能。二是可以降低肿瘤活性，减少手术过程中种植性转移风险，控制和消灭一些微小转移，降低复发风险。三是可以检验现有治疗药物的有效性，便于术后选择药物。

2.降期的对象。一般都是Ⅲ期，也有少数二期需要降期，一些晚期可以降期。符合降期手术的一般包括肿瘤比较大、不容易切除；肿瘤不大，但在肺部或者部分淋巴结有微转移的。非小细胞肺癌诊疗指南就提出，对于不可切除的3A、3B、3C期，MDT讨论评价有治疗后降期手术的可行性，如能做到完全性切除，诱导治疗后手术治疗，作为二级推荐。

3.降期的方式。目前降期的方式，基本与新辅助治疗一样，有靶打靶，无靶用放化疗和免疫。其中，靶向药的降期治疗一般是2个周期，也就是8到10周左右，也有专家认为可以再延长一点，让子弹再飞一会儿，实现中也有3到5个月，甚至半年的。

4.降期手术的效果。虽然从循证医学上来说，ALK降期手术受益还没有太多的数据支撑，包括现有的临床研究和回顾性研究都还不多，但也有一些探索。例如，2022年WCLC大会上，NAUTIKA1研究初步数据公布，入组患者接受阿来替尼600 mg 的8周新辅助治疗后，R0切除率100%（完全切除）。而且，在觅健的平台上，就有不少中晚期的病友，通过降期获得长期受益，甚至治愈。比如，已经平安度过七年的“笑笑每一天”、晚期顺利完成降期手术的“企鹅468”等等，靶向药物为局部晚期ALK患者提供了切除和延长无病生存期的机会。

5.降期是为了最大获益，不是为了手术而手术。能否降期手术，还要看个人体质、所属分期、转移情况、基因突变、治疗效果等各方面因素，经过医生专业评估后，必须是受益大于风险，绝不能为了手术而强行手术。今天一个病友留言谈到是否一定要降期手术的问题，这也不尽然。我认为主要是看降期情况：降期不完全的，尽快手术干预；降期完全的，可以先密切随访看看，或许等进展后补充挽救手术或许也来得及。