抗癌随笔（4）对治疗的一点看法

      2023年伊始，抗癌进入第八个年头，如今仍然高质量的活着，再次感恩现代的精准治疗使我走到今天，在这里表述一下我对现在治疗手段的一点看法（纯属个人观点，绝无误导之意）

1、手术:对于绝大部分的患者来说，能够手术是最大的愿望。但是现实中，由于肺癌的特点，大部分发现时已是中晚期，已经失去了手术的机会。少数患者介于可手术与不可手术的分界线，比如三期以后的患者，这部分患者是最纠结的。多数按照医疗指南术后辅助治疗，但由于个体差异，有的预后并不好，三年内复发的比比皆是。还有四期的经术前辅助降期后手术，降低肿瘤负荷后继续辅助治疗的等等，当然也有部分获益的，但数据并不多。

      对于早期肺癌，特别是微浸润、原位癌的患者，手术绝对是治愈的最佳手段， 一个微创拿掉病灶，甚至不用任何后续治疗，几天就可以出院了，后天管理好自己，基本就算彻底治愈了。对于四期患者而言，尽管部分患者通过辅助治疗降期后勉强达到手术指征，但毕竟已超出指南的治疗，风险还是相当大的，首先能给四期手术的外科专家寥寥无几，其次四期患者已经发生血行转移，手术切掉的仅仅是肉眼看到的地方。大刀一挥，自身免疫力极速下降，那些看不到的癌细胞很容易通过血行转移到其他部位生根发芽，这也是为何大多专家不建议四期手术的主要原因。也有觅友认为，手术拿掉主病灶，肿瘤负荷降低，后续靶向药不是吃更长的时间吗？理论是这样的，但是肿瘤本身就有它的异质性，这其中有很多不确定因素，巨大的创伤，免疫力的下降只是因素之一，肿瘤绝不是那种切一刀就万事大吉的小病。四期肿瘤远远不能靠头疼医头，脚疼医脚的方法，要以全身治疗为主，否则肺癌也不会被称为世界难题了。

      当然，对于一些年轻的四期患者来讲，能争取手术尽量争取，争取不到也没必要纠结。不必去效仿身边的个例，（上海的王瑛肺癌全身多处转移，特罗凯到现在吃20年了，你能效仿得了吗）如果单纯的为了手术而手术，把手术当作一种唯一治疗晚期肺癌的手段是错误的。不要盯着那些个例不放，肿瘤在每个人身上的表达以及治疗效果是千差万别的，适合别人的不一定适合自己，一味的追求手术也可能会造成得不偿失。

2、化疗:作为一种全身治疗，尽管杀敌一千，自损八百，但化疗仍是癌症治疗非常重要的一个手段。特别是对于小细胞肺癌效果还是不错的，对于中期术后清扫战场辅助治疗起着非常重要的作用。很多人排斥化疗，谈之色变，认为化疗会加快患者的病情恶化，我们需要一分为二看待化疗，任何治疗都是一把双刃剑，化疗既然存在这么多年，自然有它的优势，我们不能一概而论，片面地去否定它。现在的化疗药物越来越先进，效果越来越好，副作用越来越小，不少无法手术的患者甚至能通过化疗达到CR，我认识几个病友就是一直靠化疗已经维持了好几年，生活质量也不错。

3、放疗:相对于化疗，放疗对医生的业务水平更是一种考验，放疗是由一个团队合作完成的，主治出方案，物理师给出剂量、次数等数据，由操作室按照程序完成。虽然属于一种局部治疗，但是它在某种情况下有着手术不可替代的远隔效应作用。随着现代放疗设备及技术不断改进，对肿瘤的打击也更加精准，各类”刀”应运而生，伽马刀、速锋刀、射波刀、托姆刀，质子重离子等先进设备针对各种部位，将放疗在治疗肿瘤中的地位再次提高。当然各种放疗都有自身优缺点，应针对自己肿瘤的位置，大小等选择最好的时机、最适合自己的放疗方式，并不是费用最高的就是最好的，这一点我深有体会。

       我当初选择肺部放疗时也很纠结，首先考虑的是放疗是否会让我获益，然后考虑的是放疗的时机，最后考虑的是选择哪种设备及医院。于是咨询了好几位放疗专家，北肿建议速锋刀，而东肿，301，海总，北医三院，中日友好，上海东方更倾向于IMRT，理由是病灶位置的特殊性，如果采用单次大剂量的SBRT技术，存在食管被打瘘的风险。综合他们的建议，我最终选择了比较传统的IMRT技术，单次剂量小，次数多，治疗时间长，但是风险更小。这里顺便说一下，我的内科主治胡兴胜也非常建议此时采取放疗，他的分析是我局部进展的部分可能是鳞的成分，鳞对放疗更敏感，做掉鳞的那部分，继续靶向仍会获益。事实证明确实如此，非常佩服感激胡主任的精湛医术。虽然放疗过程中出现了不可避免的副作用，但都在可控范围之内，最终还是获益非常大。

  4、靶向:起效最快的治疗非靶向莫属，尽管有各种副作用，但是能够起到力挽狂澜的作用。我的原始突变是EGFR21L858R突变，也属于热点突变，当初主治给我的建议是特罗凯，后来才明白之所以选择特罗凯不远其它一代药，原因是21突变，吸烟男性更适合特罗凯。新指南已将奥希替尼放到一线治疗，但如果让我重新选择，我仍然会选择一线一代药特罗凯。我个人认为一线一代药的数据更多、更成熟，而一线奥希毕竟入指南时间并不长，数据没有一线一代药多。尽管一线奥希的中位数据大于一线一代药序贯奥希，并且一代耐药后近一半人无法使用三代药，但一线一代药5年以上的比比皆是，而一线奥希并没有这方面的数据。当然一线奥希的优势还有耐药后不会出现T790 m突变，耐药基因肯定没有二线奥希的复杂，但个人认为奥希对T790m的应答要好于对原始EGFR19及21突变的应答，而一代药耐药的突变好大一部分正是T790m，所以我觉得还是从一代吃起。

5、免疫:虽然对免疫不太了解，但我认为免疫是真正肿瘤的克星，必将成为癌症的终结者，真正治愈癌症还得靠免疫。

6、细胞回输:曾经接触过NK、NKT、DC-CIK、TIL、CAR-T，这类技术普遍局限性很强，目前对实体瘤并不成熟，只能说在治疗肿瘤方面可以锦上添花，而不能雪中送炭，并且费用不低，非普通人承受得起。也有临床试验，但都有门槛，且风险程度不得而知。

       总之，癌症的治疗技术在不断发展，尤其近几年感觉新的手段呼之欲出。我们患癌后首先一定要接受规范治疗，不要盲目听从非专业人士建议，而导致剑走偏锋。要相信医生，积极配合治疗，自己掌握一定的抗癌知识，让癌症成为真正意义上的慢性病。