何方“恶魔”？！ 弥漫性大B细胞淋巴瘤真的那么恐怖吗？
食欲减退，体重减轻，每天上吐下泻，身体一天天消瘦，没有“人样”。那些得了淋巴瘤尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的患者，每天都要面对这些问题。“侵袭性强”“恶性程度高”是它的代名词，那么，弥漫性大B细胞淋巴瘤到底是何方“恶魔”呢？
最新的《淋巴瘤诊疗指南》告诉我们弥漫大B细胞淋巴瘤是一种来源于成熟B细胞的侵袭性肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，约占全部非霍奇金淋巴瘤的25%~50%。
今天觅健科普君就从常见原发部位型、特殊原发部位型和特殊病理类型这三个方面带大家一起揭开弥漫性大B细胞淋巴瘤的神秘面纱。
原发部位型的弥漫大B细胞淋巴瘤是指淋巴结累及和侵犯的部位主要在淋巴结区域附近，少数会伴随侵袭其他器官的一类弥漫大B细胞淋巴瘤，约占整体弥漫大B淋巴瘤的70%-80%。
原发部位型弥漫大B细胞淋巴瘤的临床表现！它到底都有些什么特征？
1. 患者通常会发现明显的肿物，不痛，但一天比一天肿，一天比一天大。而且这种肿物多见于颈部或腹部。
2. 强悍的传播性让它在任何淋巴结以外的部位都可能累及到！并且因为累积到的部位不同还会出现不同的症状。
常见的部位有:胃肠道、中枢神经系统、骨骼；也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
3. 极度危险的毒性也让所有弥漫大B细胞淋巴瘤的患者都可能出现肿瘤溶解综合征！
肿瘤溶解综合征：顾名思义，是肿瘤细胞溶解了，就好像装满水的气球在草地上炸开了，水渗透到了土壤中，谁也不清楚具体去了哪里，那些肿瘤细胞内容物也和“水”相似，它们因着“自发释放或由于化疗反应而释放”就到了血液里，会引起电解质和代谢失衡，还伴有进行性系统性毒性症状、严重时可导致心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡 。
我们面对如此强大的弥漫大B细胞淋巴瘤难道就无计可施了吗？不是的，现在临床上化疗和放疗都已经很成熟，只要正确的，按疗程的进行治疗，病情就能很大程度的好转，生活质量也将有极大的改善。
常见原发部位型弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗：
《弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南》2022版中明确表示弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗根据患者年龄、Ann-Arbor分期、IPI（国际预后指数）以及肿瘤的免疫和分子表型特征选择适当的方案。指南根据是否累及到淋巴结以外的部位把弥漫大B淋巴瘤分为了局限期和进展期。
局限期：也就是弥漫大B细胞淋巴瘤的累及只局限在淋巴结的时期。按照Ann-Arbor分期可分为Ann-Arbor I期和Ann-Arbor II期，Ann-Arbor II期又按着肿块的大小是否超过7.5cm分为了II期非大肿块（<7.5cm）和II期伴大肿块（≥7.5cm）。
1.I期和II期非大肿块（<7.5cm）型DLBCL：
①R-CHOP方案化疗3个疗程，并对受累部位进行放疗；②R-CHOP方案化疗4个疗程 2个疗程利妥昔单抗治疗(IPI=0 分)；
③R-CHOP方案化疗 6 个疗程±受累野放疗。（受累野放疗是指针对淋巴附近的整块区域的放疗方式，这里是说根据具体情况可用也可不用）。
图片来源：觅健自制
2.II期伴有大肿块（≥7.5 cm）型DLBCL：
R-CHOP方案化疗6个疗程；根据具体情况，特殊患者有需要酌情放疗，在初始大肿块部位处放疗。
进展期：指的是已经累及到各种淋巴结外器官的时期。也被称为晚期弥漫大B细胞淋巴瘤(Ann-Arbor III~IV期)，治疗也是包括使用 R-CHOP方案或R-DA-EPOCH方案进行化疗。对初始大肿块(>7.5 cm)部位进行放疗。
原发部位型的弥漫大B细胞淋巴瘤是指淋巴结累及和侵犯的部位主要在淋巴结区域附近，少数会伴随侵袭其他器官的一类弥漫大B细胞淋巴瘤，约占整体弥漫大B淋巴瘤的70%-80%。
原发部位型弥漫大B细胞淋巴瘤的临床表现！它到底都有些什么特征？
1. 患者通常会发现明显的肿物，不痛，但一天比一天肿，一天比一天大。而且这种肿物多见于颈部或腹部。
2. 强悍的传播性让它在任何淋巴结以外的部位都可能累及到！并且因为累积到的部位不同还会出现不同的症状。
常见的部位有:胃肠道、中枢神经系统、骨骼；也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
3. 极度危险的毒性也让所有弥漫大B细胞淋巴瘤的患者都可能出现肿瘤溶解综合征！
肿瘤溶解综合征：顾名思义，是肿瘤细胞溶解了，就好像装满水的气球在草地上炸开了，水渗透到了土壤中，谁也不清楚具体去了哪里，那些肿瘤细胞内容物也和“水”相似，它们因着“自发释放或由于化疗反应而释放”就到了血液里，会引起电解质和代谢失衡，还伴有进行性系统性毒性症状、严重时可导致心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡 。
我们面对如此强大的弥漫大B细胞淋巴瘤难道就无计可施了吗？不是的，现在临床上化疗和放疗都已经很成熟，只要正确的，按疗程的进行治疗，病情就能很大程度的好转，生活质量也将有极大的改善。
常见原发部位型弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗：
《弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南》2022版中明确表示弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗根据患者年龄、Ann-Arbor分期、IPI（国际预后指数）以及肿瘤的免疫和分子表型特征选择适当的方案。指南根据是否累及到淋巴结以外的部位把弥漫大B淋巴瘤分为了局限期和进展期。
局限期：也就是弥漫大B细胞淋巴瘤的累及只局限在淋巴结的时期。按照Ann-Arbor分期可分为Ann-Arbor I期和Ann-Arbor II期，Ann-Arbor II期又按着肿块的大小是否超过7.5cm分为了II期非大肿块（<7.5cm）和II期伴大肿块（≥7.5cm）。
1.I期和II期非大肿块（<7.5cm）型DLBCL：
①R-CHOP方案化疗3个疗程，并对受累部位进行放疗；②R-CHOP方案化疗4个疗程 2个疗程利妥昔单抗治疗(IPI=0 分)；
③R-CHOP方案化疗 6 个疗程±受累野放疗。（受累野放疗是指针对淋巴附近的整块区域的放疗方式，这里是说根据具体情况可用也可不用）。
图片来源：觅健自制
2.II期伴有大肿块（≥7.5 cm）型DLBCL：
R-CHOP方案化疗6个疗程；根据具体情况，特殊患者有需要酌情放疗，在初始大肿块部位处放疗。
进展期：指的是已经累及到各种淋巴结外器官的时期。也被称为晚期弥漫大B细胞淋巴瘤(Ann-Arbor III~IV期)，治疗也是包括使用 R-CHOP方案或R-DA-EPOCH方案进行化疗。对初始大肿块(>7.5 cm)部位进行放疗。
了解了原发部位型的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），我们再来看那些特殊原发部位的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。大致有三类，分别是原发在颅脑和眼内的、原发在睾丸部位的和原发在纵隔部位的。
1.原发中枢神经系统DLBCL：为 DLBCL 的亚型之一，是指原发于颅内或眼内的弥漫大B 细胞淋巴瘤，它占了所有的原发性脑肿瘤的 2%~3%。中国肿瘤协会统计的数据提到该病的中位发病年龄约为60岁，其中男性略多于女性。
（1）临床表现：50%~80%的患者出现局灶性症状，即各种颅脑部和眼部的不适，常伴有精神和反应水平的改变；由于颅内压升高可引起恶心、呕吐、头痛等症状；软脑膜病变可导致头痛和非对称性颅神经功能异常；眼内淋巴瘤表现为视力模糊、视野缺损等。
（2）治疗原则：①以内科治疗为主的综合治疗。皮质激素类药物可以迅速缓解症状，但若未经化疗或放疗，肿瘤多在短期内复发。在肿瘤组织活检前，不推荐使用皮质激素类药物，但颅内高压危及生命时除外。
②化疗选用药物的原则是能透过血脑屏障，首选甲氨蝶呤（HdMTX），可联合高剂量阿糖胞苷(HdAra-C)、替莫唑胺、利妥昔单抗等提高疗效。一线治疗达到完全缓解（CR/Cru）的患者可进行巩固治疗，包括高剂量的化疗联合自体造血干细胞移植（HDT/ASCT）、高剂量阿糖胞苷（HdAra-C）±依托泊苷或全脑放疗。而复发、耐药的患者可选择甲氨蝶呤（HdMTX）或高剂量阿糖胞苷（HdAra-C）、替莫唑胺、拓扑替康、培美曲塞、伊布替尼、来那度胺等单药或联合方案。解救治疗有效患者可考虑高剂量的化疗联合自体造血干细胞移植（HDT/ASCT）。
化疗后联合全脑放疗可延长患者的无进展生存时间 (PFS)。但全脑放疗的神经毒性对年龄>60 岁的患者更加明显，因此建议年龄>60 岁的患者在化疗缓解后，可推迟放疗。手术的作用仅限于活检，完整切除肿瘤并无益处。
（3）预后：本病恶性程度较高，支持治疗的大部分生存时间仅为 2~3 个月，单纯手术为 3~5 个月，单纯放疗约为 12~16个月，经含甲氨蝶呤（HdMTX）方案化疗后为25~84 个月。最重要的预后因素为年龄和行为状态。
2.原发睾丸 DLBCL:原发睾丸DLBCL占睾丸肿瘤的3%~ 9%，占 NHL 的1%~2%。本病是50岁以上男性最常见的睾丸恶性肿瘤，多数患者发病年龄约 65 岁。
（1）临床表现：多表现为睾丸无痛性肿物或肿胀，少数表现为阴囊疼痛。诊断时双侧睾丸同时受累者约占20%，多达 35% 的患者在病程中出现一侧睾丸疼痛后导致另一侧睾丸也疼痛的情况。超声检查表现主要为:睾丸体积增大，外形光整，睾丸内局限性或弥漫性低回声区，边界可清楚或不清楚；彩超显示有丰富血供，病灶内可有正常睾丸血管穿行。
（2）治疗原则：原发睾丸 DLBCL 应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。
①患者应接受睾丸切除和高位精索结扎术。
②术后应行免疫化疗。因对侧睾丸和中枢神经系统受侵率高，推荐对侧睾丸的预防性放疗和含甲氨蝶呤（HdMTX）的中枢神经系统预防性治疗。
3.原发纵隔大B细胞淋巴瘤:多见于年轻的成年人，多数的发病年龄35岁左右，女性略多于男性。肿瘤细胞起源于胸腺B细胞，基因表达谱具有自身独特性，不同于大多数DLBCL，多数表达CD23、CD30和PD-L1。
（1）临床表现：临床症状和体征多与快速增大的纵隔肿物相关，可致上腔静脉压迫综合征，心包积液和胸腔积液等。
（2）治疗原则：到现在各个医院临床上一线化疗方案的选择尚存争议。根据当地医院现有的条件下进行R-CHOP化疗后可行巩固放疗（对 PET-CT 评价阴性者可以考虑不放疗）。因化疗后前纵隔常残存肿物影，CT 检查无法准确判断残存肿物的性质，推荐化疗结束时采用 PET-CT 进行评价。而如果考虑根据PET-CT结果更改化疗方案，推荐再次活检，进一步明确方案走向。
（3）预后：预后优于大多数的弥漫性大B细胞淋巴瘤，5年内的无障碍生存率可以达到 80%~95%。
1.高级别B细胞淋巴瘤，指的是伴有MYC和BCL2和/或BCL6基因易位( 即双/三打击淋巴瘤)定义为高级别B细胞淋巴瘤，含MYC易位和BCL2或BCL6易位者为双打击，三个基因均易位者为三打击淋巴瘤。约占弥漫性大B细胞淋巴瘤的2%~11%。
①临床特点：具有高度侵袭性特征，非常容易侵占周围部位！常见LDH增高，骨髓受侵、中枢神经系统受侵和高IPI（国际预后指数）评分等。
图片来源：觅健自制
②治疗原则：无推荐的标准治疗方案，首先推荐参加临床试验。R-CHOP方案疗效差，提高药物剂量的话本方案有可能提高疗效。推荐的治疗方案包括:DA-EPOCH-R，R-HyperCVAD/HdMA和 R-CODOX-M/IVAC。对于局限期患者，推荐给予巩固放疗。中枢神经系统受侵率高，推荐中枢神经系统预防性治疗。
③预后：预后较差。由复旦大学附属中山医院血液科程志祥主任带头的一项随访时间较长，应用R-CHOP方案治疗的回顾性研究中，5年无进展生存率和总生存率分别为18%和27%。同样是程主任主导的另一项meta研究，比较了R-CHOP、R-HyperCVAD 或 R-CODOX-M/IVAC和DA-EPOCH-R方案作为一线治疗的疗效，三组患者的中位无障碍生存率分别为12、19和22个月。与R-CHOP方案相比，DA-EPOCH-R方案显著延长了患者的无障碍生存率。
2.乙型肝炎或丙型肝炎感染。对伴HBsAg阳性患者，需要预防性抗病毒治疗。中国是乙肝大国，对于乙肝的治疗手段也多样，对于HBcAb 阳性/HBsAg 阴性患者，需持续监测HBV DNA 或者预防性抗病毒治疗。
选择抗病毒治疗时推荐耐药率低的恩替卡韦或替诺福韦。对于伴发丙型肝炎病毒感染患者可以优先考虑根治性抗丙型肝炎病毒治疗。
3.肿瘤溶解综合征的处理。注意识别高危因素！包括大包块、乳酸脱氢酶高于正常上限2倍，自发性肿瘤溶解综合征，白细胞水平升高，累及骨髓，高尿酸血症，别嘌醇治疗无效和累及肾脏。治疗方法包括化疗前水化、降尿酸治疗，监测血尿酸、肌酐、电解质等等。
出院后的建议事项：今天和大家介绍了不同类型的弥漫大B细胞淋巴瘤及其治疗方案，这些都需要经历多次化疗或者放疗，总的治疗过程漫长又枯燥，但还请各位病友对治疗要有耐心。同时在家里也不要懈怠，仍然要注意以下这几件事！
1.按时按医嘱完成服药，不要随意停止、减量或者修改服药时间，随意停药会影响化疗效果的。有突发事情或者不舒服的情况要及时和主治医生沟通。
2.多数病友会出现化疗后食欲减退或者恶心，不欲饮食的情况，建议少吃多餐。以清淡饮食为主，等到没有上述的消化道反应后再正常饮食，荤素搭配。
3.注意按时抽血化验，因为化疗会导致骨髓抑制和肝肾功能的损伤，这些都可以通过血常规和肝肾功能的检查去了解。因此建议各位病友每两周就去复查一次血常规、肝肾功能，之后也能根据检查结果调整方案。
尾声
祝愿各位病友都能早日脱离病魔的搅扰，过一个更加健康、安稳的生活！如果这篇文章让你对弥漫大B细胞淋巴瘤有了更深刻的认识，那么请将这篇文章转发给更多病友，大家一起来学习吧！
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