晚期肺癌转移不用怕！掌握这些治疗方式也能活得久！

确诊肺癌别怕！这些治疗方式能帮到你！

最近有不少觅友向觅健科普君询问肺癌转移以及靶向药的问题，今天，科普君诚邀3位专家为大家答疑解惑，如果您还有其它肿瘤相关问题，评论区留言，科普君等你！

对于有脑转移的患者，要分2种情况分析。

①有一种情况是无症状的脑转移。仅仅是发现有脑转移病灶，但是患者没有头疼、恶心、呕吐等脑转移引起的高颅压的症状。这一类患者可以在原先治疗的基础之上，加上局部头颅放疗。

②如果头疼、恶心、呕吐非常严重，那么这种情况说明疾病发生明显的进展。这种不仅要加上局部放疗来针对头颅转移病灶的治疗。全身用药要考虑进行改变，增加联合其它靶向药的治疗，或者更替靶向药物。比如说一代TKI的药物用了明显进展，又出现明显的症状。可以考虑更换三代靶向药。

肺癌骨转移其实在晚期肺癌患者当中是很普遍的一个现象。基本上晚期的肺癌患者会有一半的患者在初诊的时候，发现合并有骨转移。

由于肺癌骨转移的多数是熔骨性的类型，所以引起的骨痛症状非常明显。除疼痛之外，还有可能会导致患者病理性骨折甚至脊椎压迫等等一些恶性的后果。严重影响到患者的生活质量，所以需要我们及早、系统的进行干预。

在《2021CSCO肺癌指南》当中提到对于肺癌骨转移的治疗基本原则有三个：

1.第一个原则就是全身治疗。全身治疗分2大方面，一方面是地舒单抗这一类，我们称之为骨改良药物。是肺癌骨转移治疗的基本全身治疗药物。骨改良药物大家比较熟悉的是既往用的比较多的双膦酸盐类的，比如唑来膦酸或者帕米膦酸。地舒单抗作为新型的RANK抑制剂，也是目前写进CSCO指南的基本骨转移治疗药物。

2.另一方面，除了骨改良药物以外，抗肿瘤治疗也是很重要的全身治疗的形式。骨转移并不是一个原发性的骨肿瘤，它是由于其他部分的实体瘤转移到骨骼上来的。就肺癌而言，骨转移就是肺部癌细胞转移来的，因此对肺癌本身的基础疾病的治疗，也是非常重要的。这是很重要的两个全身治疗模式。

3.除了全身治疗，还有局部治疗。局部治疗包括放射治疗、手术，可以更好地控制局部骨转移症状，让患者局部骨痛的症状能够得到迅速缓解。

②地舒单抗是在国内国外的指南中，属于推荐级别比较高的一个药物，它和双膦酸盐比较具有一定的优势。第一个，不会出现类似双膦酸盐的流感症状，第二个，对肾功能来讲，相对也是更加安全。

双膦酸盐和地舒单抗在做比较的时候发现，使用地舒单抗来作为骨改良治疗的这部分患者不仅骨骼相关的并发症发生时间会晚一些，而且这部分患者整体的预后也要稍微好一些。所以很多研究在猜想地舒单抗是不是还有免疫调节的作用。

最后，无论双膦酸盐还是地舒单抗在使用过程中，都有类似的一个并发症需要特别关注的，那就是下颌骨坏死。其发生率在地舒单抗组跟双膦酸盐组差不多都有1%左右。

如果患者有EGFR突变、敏感基因突变的话是很幸运的。一旦有EGFR敏感突变阳性，《2021CSCO肺癌指南》将奥希替尼用于辅助治疗作为1级推荐。

ADAURA研究证实了，在1B到3A期的患者使用奥希替尼可以降低80%以上术后复发和转移的风险。而且在安全性和药物的耐受性方面，奥希替尼的不良反应发生率是比较低的。

在临床当中最常见的副反应是一些比较轻微的反应，如胃肠道反应，皮肤反应、皮疹等其它反应。就目前的数据来看，奥希替尼3-5级严重不良反应的发生率小于1%。所以说它的有效性非常好，而且安全性也是可以保障的。

对于晚期肺腺癌来说，大约只有40%到50%的患者，能够找到驱动基因。剩下这些驱动性阴性的患者，全身治疗治疗模式按照2021年的CSCO指南或者NCCN指南。最重要的治疗模式是单药的免疫，或者免疫联合的治疗方案。

一般是根据患者肿瘤组织的PD-L1表达水平来进行选择。

①肿瘤的PD-L1表达水平如果＞50%以上，称之为PD-L1高表达。指南建议可以考虑选择单药的帕博利珠单抗进行免疫治疗。

②如果是50%以下的患者，更多考虑免疫联合化疗的治疗模式。当然，无论是考虑免疫单药还是免疫联合，在进行以免疫为基础的治疗之前一定要排除免疫用药的禁忌症。

《2021CSCO肺癌指南》当中，明确指出有些患者不建议进行免疫检查点抑制剂治疗，比如说妊娠期的妇女；比如目前正合并活动性自身免疫性疾病的患者。以下这些患者需要谨慎地来使用免疫检查点抑制剂，包括体力状况评分比较差的，评分＞两分以上的患者提示医生，需要谨慎地个体化选择用药。

总之，免疫治疗为晚期非小细胞肺癌患者打开了一扇长期生存机会的窗户。因为从最早很多研究当中，已经看到了三年甚至五年的生存率。以帕博利珠单抗为例，PD-L1表达水平＞50以上，这部分人群单药治疗去年公布的研究数据告诉我们，对高表达的人群一线单药使用帕博利珠单抗治疗，目前五年生存率已经达到31.9%。也就是说，30%的患者通过这样一个治疗活到了五年，带来了长期生存的可能。

即使对于PD-L1表达水平没有那么高的患者可以进行免疫联合治疗，腺癌一般建议是和培美方案联合，鳞癌是帕博利珠单抗和紫杉的联合。无论是腺癌还是鳞癌在一线的两个研究当中，看到了三年的OS率达到了30%左右的水平。这个水平比传统化疗药提高了一倍。

即使没有查到驱动基因，也不用遗憾。有了免疫治疗药物，很大的弥补了治疗的缺憾，没有靶向药物的患者，通过免疫治疗，依然有很大的机会能够活到三年甚至五年。

小细胞肺癌是肺癌中恶性程度非常高、治疗特别困难的一种类型，治疗突破非常少。一般临床医生首先对小细胞肺癌进行一个分期，就是局限期跟广泛期。

①局限期小细胞肺癌，目前一线治疗的标准方案是进行同步放化疗。

②广泛期小细胞肺癌是预后最差的类型，没有免疫治疗药物出现之前五年生存率非常低，大概只有3%-5%左右。《2021CSCO肺癌指南》上建议广泛期小细胞肺癌进行新的治疗模式——PD-1抑制剂联合EP方案。其中有个代表性的研究，比较了传统的EP方案的化疗，以及在EP方案化疗的基础之上再加度伐利尤单抗同步免疫治疗然后再进行免疫维持这两种治疗模式。

我们发现，在这两种治疗模式的对比中，看到进行化疗和免疫联合的患者，称作联合组的这部分患者，他们的中位的生存时间明显优于单纯化疗组。联合治疗组患者的中位生存时间可以达到12.9个月，如果只做单纯化疗的话，这些患者的中位生存时间仅就10.5个月，联合组提高了两个多月。而且从一些长期的随访数据上来看，无进展生存期（PFS率）得到了明显的提高。联合治疗组一年的PFS率可以达到17.9个月。

基于现在的数据，还要在广泛期小细胞肺癌当中寻找到更加优势的人群，到底哪一部分患者从免疫联合化疗的治疗模式当中获益。到底哪部患者在两年之后进入曲线的平台脱围期？所以下一步的工作是把这部患者找出来，让更加适合免疫联合化疗这部患者来接受到的治疗。以及让小细胞肺癌的患者也能获得两年、三年甚至五年更高的长期生存。

李娟 主任

四川省肿瘤医院 胸部肿瘤内科二病区 主任

美国梅奥诊所访问学者

中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员

中国抗癌协会肺癌专委会青年委员

四川省医师协会药物临床试验研究者分会副会长

四川省抗癌协会老年肿瘤治疗专委会副主任委员

四川省抗癌协会肺癌专委会常务委员

四川省医学会循证医学专委会常务委员

四川省医促会肿瘤学MDT专委会常务委员

《中国肺癌杂志》青年编委

刘伟 教授

空军军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 副主任

美国梅奥医学中心呼吸与危重症医学科访问学者

全军呼吸内科专业委员会青年委员会副主任委员

中华医学会呼吸分会青年委员

中国医师协会呼吸分会青年工作组委员

中国医师协会整合分会委员

发表SCI论文10余篇，多篇核心期刊论文。主持国家自然科学基金青年基金1项，陕西省自然科学基金青年基金1项，医院创新发展基金2项，参与国家自然科学基金5项

王睿 教授

重庆医科大学附属第三医院 副主任

重庆中西医结合胸外科专委会委员

重庆抗癌协会肺癌专委会委员

中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员

中国医药教育协会营养医学专业委员

中国营养保健食品协会特殊医用食品应用协会肿瘤营养学组委员

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员

医学检验与临床杂志编委，2014年晋升为副主任医师，2015年曾在美国纽约哥伦比亚大学医学中心进修学习，在中华医师协会第二届胸腔镜手术视频大赛中获西南赛区第三名，2017年中华医师协会第四届胸腔镜手术视频大赛中获食管手术云贵渝大区第一名，西中国赛区第二名。

2018年中华医师协会第五届胸腔镜手术视频大赛中获肺手术云贵渝大区第二名。在国内核心杂志CSCD上发表多篇医学论文，主持重庆市卫计委科研项目一项，参与重庆市卫计委及科委科研项目多项。

从事胸外科临床工作18年，擅长各种胸部肿瘤及外伤的诊断治疗，特别擅长肺小结节诊断及肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、气胸及手汗症的单孔微创手术。