肝硬化及慢加急性肝衰竭的中外差异概述

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来源:觅健 2022-08-17 15:30:07

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关键词：肝硬化

肝硬化病因及分期

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，肝硬化的现代定义是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化、伴再生结节形成，导致肝小叶结构（包括微血管结构）发生扭曲变形^[5]。

中外肝硬化的病因有所不同，在欧美国家，丙型肝炎、酒精性及非酒精性脂肪性肝病是肝硬化的主要病因，而在亚洲国家（除日本以外），慢性HBV感染是肝硬化的主要病因^[5]。

肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。目前国内外多将肝硬化分为５期，包括代偿期（1~2期）和失代偿期（3~5期），具体见表1^[6,7]。失代偿期肝硬化病死率远高于代偿期，主要由于失代偿期多伴有可导致死亡的腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP)、肝肾综合征（HRS)、消化道出血、肝性脑病（HE）及脓毒症等严重并发症。

表1. 肝硬化的分期模式

ACLF定义与诊断标准

自 1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。国内外关于ACLF诊断标准的争议主要在于有无肝硬化疾病基础。目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准等如表2所示，各定义优缺点如表3所示^[8-12]。

表2. 国内外对于ACLF的定义和诊断标准

表3. 国内外ACLF定义的差异对比

注：COSSH：中国重型乙型病毒性肝炎研究小组；NACSELD：北美终末期肝病研究联盟；EASL：欧洲肝病学会；APASL：亚太肝病学会；HE：肝性脑病；INR：国际标准化比值；CILF：慢性肝衰竭；Cre：血肌酐；HBV：乙型肝炎病毒；TBil：总胆红素

尽管各国学者对ACLF的定义和诊断标准进行不断探索和完善，但仍难以形成统一的认识，其中最根本的原因在于东西方ACLF人群病因学存在差异，前者主要为乙型肝炎人群，而后者主要为酒精性肝病人群。病因学的差异导致ACLF形成的诱因、器官衰竭分布及预后也有所差异。

治疗差异

肝硬化和ACLF均为导致肝病患者死亡的重要原因，两种疾病均伴有肝功能受损，而肝脏为唯一可合成白蛋白的器官^[19]。因此，肝硬化或ACLF患者白蛋白的合成能力减弱。白蛋白具有多重重要生物学功能，除了维持胶体渗透压外，白蛋白还可运输药物、金属离子、气体、难溶性分子及激素等，调节炎症反应、维护内皮稳定及增强血小板抗聚集能力^[20]。因此，外源性补充白蛋白在肝硬化或ACLF的治疗中可多方面发挥作用从而具有重要临床意义。

目前国内外对于人血白蛋白用于肝硬化或ACLF的治疗尚存在一定差距，具体如表4所示。

表4. 国内外白蛋白在肝硬化及ACLF的应用对比

注：LVP：大容量腹腔穿刺术；PICD：穿刺术后循环功能障碍；HRS-AKI：肝肾综合征-急性肾损伤；AKI：急性肾损伤；HRS：肝肾综合征；SBP：自发性细菌性腹膜炎；

有效白蛋白浓度

如今，白蛋白在肝硬化和ACLF的临床治疗中应用广泛，但需要注意已有多项研究表明白蛋白的功能不仅仅取决于其数量更在于其结构完整性^[27-29]。因此，有学者提出“有效白蛋白浓度（eALB）”概念，即结构和功能完整的这一部分白蛋白的浓度^[30,31]。

一项大型、前瞻性、观察性研究定量评估了失代偿期肝硬化患者的eALB与白蛋白功能和临床结局的关系。该研究以319例急性失代偿（AD）的肝硬化住院患者以及18例代偿性肝硬化门诊患者为研究对象，其中78例患者入院时即诊断为ACLF。最终结果表明：失代偿期肝硬化患者的白蛋白合并多种结构异常，以可逆氧化和糖基化最为常见^[30,31]。

输注白蛋白可以提升患者eAlb

2021年第56届欧洲肝脏研究协会（EASL）年会——国际肝脏大会（ILC2021）上,意大利博洛尼亚大学医学院Paolo Caraceni教授分享了ANSWER研究中部分未发表的数据，接受标准药物治疗（SMT）组较基线eAlb无显著变化，而SMT联合人白蛋白治疗组（HA，40 g每周2次×2周，然后40 g每周一次）治疗后（6~12个月的随访）较基线eALB显著提升，提示失代偿期肝硬化患者长期使用人血白蛋白治疗可提升eALB^[32]。

综上，本文从多方面对比了国内外肝硬化与ACLF，总结如下：

1. 国内外肝硬化病因有所不同，但对于肝硬化的分期意见统一，肝硬化失代偿期因多出现严重并发症而致死率远高于代偿期；

2. 目前国际上关于ACLF的定义、病因等存在一定差异，各种定义各有优劣，基于中国人群的中国重型乙型病毒性肝炎研究小组（COSSH）定义对我国ACLF患者具有更高的敏感度与特异性；

3. 国内外白蛋白用于肝硬化及ACLF尚存在一定差异，尚需开展更多临床研究以明确白蛋白的应用价值；

4. 白蛋白的功能不仅仅取决于其数量更在于其结构完整性, “有效白蛋白浓度（eALB）”是结构和功能完整的这一部分白蛋白的浓度；

5. 最新报道显示肝硬化患者长期使用人血白蛋白治疗可提升eALB。

未来尚需要开展更多临床研究以更深入探索输注人血白蛋白对于肝硬化或ACLF的重要意义，以降低肝硬化及ACLF所带来的危害。

专家简介

吕芳芳 主任医师

浙江大学医学院附属

邵逸夫医院 感染科主任

l外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师

· 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组/酒精肝脂肪肝学组/自身免疫肝病学组委员

· 浙江省数理医学会第二届理事

· 浙江省数理医学会肝病专业委员会候任主任委员

· 浙江省中西医结合学会感染病专业委员会副主任委员

· 浙江省医学会肝病学分会委员

· 浙江省医学会热带病与寄生虫病学分会常委

· 浙江省中西医结合学会肝病专业委员会常委

· 2020年浙江大学好医生奖获得者

· 抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗手

参考文献

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审批编号：VV-MEDMAT-72732

获批时间：2022年8月

仅供医疗专业人士

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