放疗及靶向耐药治疗探讨

放疗

放疗是一种什么神秘的技术。光子放疗、质子放疗、重离子放疗，适形技术、调强技术、图像引导技术，X刀（速锋刀）、γ刀（伽马刀）、Tomo刀、射波刀这几种治疗方法，它们虽然名字中都带有“刀”，但实际操作跟手术刀并没有半点关系。

 伽马刀：治疗范围

► 脑部肿瘤，包括颅内转移瘤、听神经瘤、脑膜瘤、垂体瘤、三叉神经瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、脊索瘤、胶质瘤等，肿瘤直径小于3cm效果最佳。 

► 肺、肝、胰腺、肾、肾上腺、腹膜后、纵膈、骶骨前等部位的肿瘤，肿瘤直径大小3~8cm为好。

► 体质极弱即肿瘤恶病质者，大量胸腹水者，严重阻塞性呼吸困难不能平卧者不适宜。

► 消化道和脊髓及附近区域肿瘤、体表部位肿瘤不适宜。 

► 消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、贲门癌、结肠癌等不适宜。

优点

伽马刀治疗简便，是采用放射线照射肿瘤组织机构，破坏其DNA组织，使其失去活性，最终消亡。每次治疗时间在几分钟到几十分钟之间，具有不开刀、无创伤等优点。所以患者不用脱发，无严重不良反应，手术后不用输血、用药，不受饮食和活动限制。

一般情况下，患者治疗结束后是不需要住院的。对于不能手术、不乐意手术、手术后复发的病人来说，是一个非常好的选择。

缺点

► 伽马刀疗效产生缓慢，除了极个别病种病例疗效产生相对较快（转移瘤、三叉神经痛、癫痫）外，其余大都比较缓慢。做完伽马刀治疗后患者需要在未来的二三年时间内定期复查，了解肿瘤的变化情况。

 

► 伽马刀在肿瘤类型、肿瘤大小上有许多限制，一般对于3cm下的肿瘤，高度规则的，容积较小的肿瘤治疗效果比较好。 

► 伽马刀治疗会引起患者恶心呕吐、白细胞低、皮肤溃疡、神经损伤、掉发等副作用。 

TOMO刀：治疗范围

Tomo刀可适用范围较广，如：胶质瘤等颅内良恶性肿瘤；鼻咽癌、喉癌等头颈部恶性肿瘤；肺癌、食道癌等胸部恶性肿瘤；肝癌、肾脏、胰腺癌等腹部恶性肿瘤；前列腺癌、膀胱癌、直肠癌等盆腔恶性肿瘤；脂肪肉瘤、黑色素瘤、骨肉瘤等皮肤和软组织恶性肿瘤；白血病、恶性淋巴瘤等造血系统全脊柱照射；各类恶性肿瘤的骨、肝、肺和淋巴腺等转移性病变。

优点

1. TOMO刀的精度比伽马刀高达5倍；

2. 可同时治疗任意尺寸大小、任意形状、任意部位、任意数量的肿瘤；

3. 治疗时间短，每次治疗时间平均在3~8分钟；

4. 具有不开刀、无创伤、不打麻药等优点。

缺点

 tomo刀疗程长，一般要在6~7周的时间里，分30-35次照射。

射波刀：治疗范围

可治疗全身各部位的肿瘤，如：血管母细胞瘤、转移瘤等颅内恶性肿瘤；脑膜瘤、听神经瘤等颅内良性肿瘤；腰椎、尾椎肿瘤及髓内肿瘤等脊柱肿瘤；动静脉畸形、海绵状血管瘤等血管畸形；肿瘤侵犯椎体等癌性疼痛。

优点

1. 疗程短，1-5次的放射治疗皆可杀死肿瘤组织,时间是1-5天；

2. 副作用小,治疗后患者只有轻度的副作用出现(一部分患者无副作用状况),两周后即可恢复；

3. 治疗精度高：射波刀可以达到亚毫米精度，并且拥有如影随形，实时追踪的影像引导系统；

4. 射波刀对于患者的身体条件要求相对手术低。

缺点

1. 射波刀在肿瘤类型、肿瘤大小上有很多限制，一般对于4cm以下的肿瘤，高度规则的，容积较小的肿瘤治疗效果比较好

2. 由于心脏及肺的运动，尤其心脏的跳动使得这些“刀”的定位很难达到既能完全覆盖又不损伤心脏肺的目的；

3. 不能照射大病灶；对于存在多发转移情况的患者，如果采用射波刀治疗，一次只能治疗一个病灶部位，次数多，时间长，费用高。

速峰刀：治疗范围广使用微型多叶光栅，临床适用范围广。但加速器平台限制了治疗精度，不适合治疗高危靶区。

2精度► 精度普通► 机架精度1.0毫米，► 计划验收精度为3.0毫米。

3定位方式► 影像引导+头架+红外线监控► 无创影像引导方式，传统门控方式。缺点是治疗过程会因为患者运动而中断，需要多次重新摆位。临床应用较少，缺乏临床验证。

4影像引导速度慢Cone Beam平板重建仿真CT方式，获取影像需要几十秒。

5运动器官动态追踪呼吸门控呼吸门控的本质是在患者特定呼吸时刻通过触发机制使射线出束，增加了机器等待时间。误差无法在线评估及在线修正。

6治疗时间中等疗程分次可以是常规的30次、或者5次，总治疗时间差异并不大。

诺力刀：是目前世界上比较先进的放射治疗技术，既可以控制照射的形状，又可以控制剂量。

除了设备发射出与肿瘤形状一致的射线束以外，还可以对发出的射线强度进行调整，让肿瘤部位的照射剂量平均，同时对肿瘤周边的正常组织可做到降低剂量，有利于提高疗效、降低损伤。

主要适用于肿瘤形状复杂，或肿瘤周边有较多放射敏感组织，或肿瘤周边有重要器官包绕的患者。此技术复杂，疗效好，但治疗费用相对较贵。

重离子质子

质子或碳离子经由同步加速器加速至约70%的光速时，这些离子射线被引出射入人体，在到达肿瘤病灶前，射线能量释放不多，但是到达病灶后，射线会瞬间释放大量能量，形成名为“布拉格峰”的能量释放轨迹，整个治疗过程好比是针对肿瘤的“立体定向爆破”，能够对肿瘤病灶进行强有力的照射，同时又避开照射正常组织，实现疗效最大化。

国际公认的、最先进的放疗技术是质子重离子治疗技术。其在对实体肿瘤进行射线“打击”时，能对肿瘤病灶进行强有力的照射，同时避开正常组织照射，从而实现疗效的最大化。

根据国际临床资料统计，对头颈部、脑、前列腺、软组织、肺、肝等部位肿瘤有较好疗效，对一些难以手术的癌症、常规放疗难以治愈的癌症有显著成效。

质子治疗的适应症比较广泛，对于脑部良恶性肿瘤（脑膜瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等）、脊髓肿瘤、脑血管疾病（脑动静脉畸形、海绵状血管瘤等）、头颈部肿瘤（鼻咽癌、口咽癌等）、颅底脊索瘤和软骨肉瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、儿科肿瘤等均有较好的疗效。国外临床治疗数据表明，质子治疗肿瘤有效率高达80%，被高能物理界和医学界评估为疗效最好、副作用最少的治疗方法。

目前绝大多数三甲医院提供的普通放疗，用的都是三维调强光子放疗，也就是说目前常规的放疗技术里已经包括了三维、适形、调强以及图像引导等最基本的技术元素，同时加速器里释放出来的是光子射线

X刀、伽马刀、Tomo刀、射波刀等几乎绝大多数刀，本质上就是一种更精准的光子放疗而已，相比于常规放疗，在绝大多数情况下，并不一定能显著提高疗效，只是可能可以降低一定程度、略微地降低副作用，同时缩短治疗时间罢了。

质子重离子放疗，与其他放疗技术，最根本的区别就是释放出来、用来杀伤癌细胞的射线不再是光子射线，而是质子或者重离子这些带电的、有质量的粒子，不过截止目前，绝大多数研究表明，在绝大多数癌症病人里，质子重离子相比于目前常规开展的放疗技术，也不能显著提高疗效，也只是一定程度、略微地降低副作用而已。

【9291耐药之准备】尝试184、280、2992还是联一代的思路

体感很重要，最了解病人身体的就是自己，家属最了解身体变化。骨转了、脑转了，控制好的时候单药就可以，耐药就就得选择联药。

怎么联需要结合体感及耐药时间判断。

一、4~7个月短时间9291耐药，可能存在cmet扩增干扰，出现骨转、淋巴转移、腹股沟转移等。

尝试：联合184、280、或者克唑替尼等

二、原发病灶依然有t790m突变，而转移部位出现不同信号通路，转移部位耐药了。9291联合her2或者met抑制剂。2992、299804,或184、280、克等。

三、耐药后出现c797s的情况，如果T790m消失了，仅存在c797s，那么可以幸运的重回一代，易、特、凯又可以用了，

四、如果C797S和T790M同时存在，并存在反式关系，则可以9291联易、特或凯。

五、联合V靶点的药，如凡德他尼，阿西替尼、依维莫司等

六、换靶点，2992首选，V靶点、cmet、alk等。

四代药BLU-945（原料药）

DS-8201尚未获得FDA批准用于肺癌治疗。但在临床研究中，该药已经显示出非常鼓舞人心的前景

广谱ADC抗癌药DS-8201、肺癌ALK靶向药劳拉替尼和布加替尼、KRAS靶向药AMG510，博鳌乐城国际医疗先行区，引进了众多国内尚未上市的正版特许抗癌药。

纯属个人拙见，欢迎专家指导，共同探索。