肿瘤治疗出现水电解质代谢紊乱不容忽视

约50%的晚期癌症患者和80%的终末期癌症患者会发生代谢紊乱，在实体瘤中约33%的癌症患者死于癌症的代谢紊乱而不是肿瘤本身。

代谢紊乱在临床上以骨骼肌和脂肪大量消耗为主要特征，癌症代谢紊乱的临床表现虽然很明显，但对其机制的研究较少，多数学者认为是多种因素造成的。代谢紊乱已经成为晚期癌症患者临床治疗中亟待解决的问题。

临床上常见的水电解质代谢紊乱包括：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。肿瘤患者在治疗期间出现低钾血症的临床表现极为复杂，往往易造成误诊。

水电解质代谢紊乱又称水电解质平衡失调，如果不能及时纠正，可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应障碍，严重时甚至导致死亡。

高渗性脱水

　　失水多于失钠，血钠升高，可在150mmol/L以上，主要表现为口渴、口干、尿少、黏膜和皮肤干燥、乏力、头痛、兴奋状态、幻觉或意识障碍，甚至昏迷。

　　2. 低渗性脱水

　　失钠多于失水，血清钠低于130mmol/L。主要表现为倦怠、头晕、恶心、尿少、眼窝凹陷、出汗、脉搏细弱、肌肉疼痛、痉挛、静脉萎陷、皮肤弹性下降，重者可出现精神错乱、木僵、昏迷、周围循环衰竭等。

　　3. 等渗性脱水

　　钠和水成比例缺失，兼有高渗性脱水和低渗性脱水的症状，如口渴、尿少、口腔黏膜干燥；眼窝凹陷、皮肤弹性下降、厌食、乏力、恶心；严重者也可发生昏迷、血压降低、脉搏细弱等循环衰竭症状。

　　4. 水肿

　　因血管或体内、外液体交换平衡发生障碍所致，可引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸腔积液、腹水等。

　　5. 水中毒

　　由于脑神经细胞水肿和颅内压增高，可发生凝视、失语、精神错乱、定向失常、嗜睡、烦躁、视盘水肿，甚至搐搦、昏迷等，可危及生命。

　　6. 高钾血症

　　血清钾浓度大于5.3mmol/L，其临床表现主要有：①躯体症状：严重的心动过缓，房室传导阻滞甚至窦性停搏。早期血压轻度升高，后期血压降低，呼吸不规则等。②神经肌肉症状：早期表现为肌肉疼痛、无力，以四肢末端明显，严重时可出现呼吸肌麻痹。③精神症状：早期表现为表情淡漠、反应迟钝，也可出现兴奋状态、情绪不稳、躁动不安等，严重时出现意识障碍、嗜睡、昏迷等。

　　7. 低钾血症

　　血清钾浓度低于3.5mmol/L。其临床表现不仅与血清钾浓度有关，而且与低血钾的形成速度密切相关，因此缓慢起病患者虽然低血钾严重，但临床症状不一定明显；相反起病急骤者，虽然低血钾不严重，但临床症状却很显著。其临床表现主要有：①躯体症状：食欲缺乏、腹胀、口渴、恶心、呕吐、胸闷、心悸、心肌受累严重时可导致心力衰竭。②神经肌肉症状：低血钾最突出症状，主要表现为四肢肌力减退，软弱无力，出现弛缓性瘫痪及周期性瘫痪。③精神症状：早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态，也可出现木僵。严重时出现意识障碍、嗜睡、谵妄甚至昏迷。

低钾血症的诱发因素

与癌症相关的低钾血症的发病机制较为复杂，主要与以下几方面：

1肿瘤患者晚期由于长期恶性消耗所致体质虚弱，进食量明显减少，甚至因并发症而无法进食，导致患者恶病质，造成钾摄入量严重不足。

2大部分患者因放化疗出现不同程度的胃肠道反应，呕吐造成钾丢失过多，食欲缺乏造成钾摄入不足，放化疗造成胃肠功能紊乱、消化吸收功能下降，导致人体所需的多种营养成分吸收不良，出现低钾血症。

3晚期肿瘤患者并发症（如胸腔积液、腹水、全身性水肿等）的治疗过程中应用利尿药物，造成机体中钾离子大量丢失。

4由于不同原因引起血液中钾离子降低，迫使细胞外钾离子向细胞内转移，加重血钾水平下降。

低钾程度以及对策

重度缺钾

血清钾<2.5 mmol/L，应给予每日12g~18g氯化钾（0.6%~1.0%）+生理盐水静脉滴注。

中度缺钾

血清钾2.5~3.0 mmo/L，首选口服钾制剂治疗，若需静脉补钾，浓度<0.6%，每日5g~10g。

轻度缺钾

血清钾3.0~3.5 mmol/L，无明显临床表现及心电图改变；通常口服给药，采用保钾利尿药或指导患者进食含钾丰富的食物等。临床常用的补钾药物是氯化钾，对于长期低血钾但未出现血氯降低者，建议选用谷氨酸钾治疗。静脉补钾临床常用浓度为0.3%~0.4%。

预防性补钾

有失钾可能的患者，一般主张口服钾制剂或进食高钾食物。

口服补钾，钾在消化道中90%被肠道吸收，此途径是最直接、简单的补钾方式，且维持时间长。轻者可鼓励进食，口服钾盐，以氯化钾为首选，但直接口服氯化钾对胃刺激较大，且口感不佳，可将10%氯化钾稀释于果汁或牛奶中，餐后服用，则可明显减轻胃肠道刺激，也可口服枸橼酸钾。

静脉补钾是最常用的补钾方式。补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定,不可盲目输入。补钾量= ( 4. 5 mmol/L - 血清钾值) × 0. 3 × 体重 ( kg) + 尿排钾量。中心静脉微量泵补钾最高浓度为9% , 速度0. 45 g/h。

超声雾化补钾，原理是利用超声波将药物变成细微的气雾，随患者的吸气进入呼吸道，雾滴均匀，温度接近人的体温，药物随深而慢的吸气被吸至终末端细支气管和肺泡，通过肺泡膜进入血液循环，达到给药的目的。超声雾化补钾的优点是能有效地提高血清钾浓度，而对气道和肺组织无损害，疗效确切、安全，给药方便，无不良反应，适用于不能口服和静脉补钾受限的患者。

灌肠补钾，结肠具有半透明膜的作用,既可以排出体内的残余物，也能吸收对身体有用的物质。灌肠补钾的优点是因结肠处于中性或弱碱性，对钾离子有很强的吸收功能，通过肠黏膜扩散作用，使钾均匀吸收，同时结肠是具有调节功能的生理器官，不会造成血清钾离子浓度过高，且操作方便，安全可靠，避免了因口服或静脉补钾导致的不良反应。 缺点是易引起患者便秘，药物保留吸收不完全。

食物补钾，最安全且有效的方法是多吃富钾食品，对于能够进食的患者指导其进食含钾高的食物，特别是多吃水果和蔬菜。

含钾高的食物有许多，新鲜黄绿色蔬菜水果，如鲜枣、柑桔、柿子、杏子以及猕猴桃、刺梨、沙棘、黑加仑等都富含大量的维生素和人体必需的微量元素。

含钾较高的食物：玉米、韭菜、黄豆芽、莴苣、鲤鱼、鲢鱼、黄鳝、瘦猪肉、羊肉、牛肉、猪腰、红枣、香蕉等，每百克食品中含钾量在270～500毫克之间。

含钾很高的食物：各类豆类、豆腐皮、莲子、落花生米、蘑菇、紫菜、海带、榨菜等，每百克食品中含钾量在1000毫克以上。其次是山芋、马铃薯、笋、菠菜、黑枣、木耳、火腿、猪肉松、鳗鱼等，每百克食品中含钾量在500毫克以上。

由于钾在抗癌防癌中有重要作用，膳食中除了削减钠的摄入之外，多食用一些含有钾元素的食物，将大大降低患癌症的概率。薯类食物含有丰富的淀粉和纤维素，也应该多食。一般情况下，蔬菜水果的食用量，每天最好保持在300至500克左右。在补钾的同时，那些高盐食品，如腌渍火腿、咸肉、咸鱼以及过咸的食品要少吃或不吃。

　　8.高钙血症

　　血清钙浓度高于2.75mmol/L。可出现反应迟钝、对外界不关心、情感淡漠和记忆障碍；也可有幻觉、妄想、抑郁等症状；严重者可有嗜睡、昏迷等意识障碍。

　　9.低钙血症

　　血清钙浓度低于2.2 mmol/L。常见神经精神症状，如手足搐搦、癫痫样发作、感觉异常、肌张力增高、腱反射亢进、肌肉压痛、意识障碍等，还可出现支气管痉挛、喉痉挛和呼吸衰竭等表现。

　　10.高镁血症

　　血清镁浓度高于1.25 mmoL/L。主要表现为中枢或周围神经抑制症状，出现瘫痪及呼吸肌麻痹，四肢腱反射迟钝或消失常为早期高镁血症的重要指征。

　　11.低镁血症

　　血清镁浓度低于0.75mmol/L。临床可表现为眩晕、肌肉无力、震颤、痉挛、听觉过敏、眼球震颤、运动失调、手足徐动、昏迷等各种症状，也可见易激惹、抑郁或兴奋、幻觉、定向力障碍、谵妄综合征等。