去化疗时代开启，维持治疗带来更好的生存获益 | 大咖谈全程

导语：近几年来，维持治疗作为新的抗癌理念一直备受关注，同时很多病友也存在许多疑问：

带着这些问题，第十一期的“大咖谈全程，肠筑新希望”专家采访，我们邀请了空军军医大学西京医院医院的杨静悦教授。 

维持治疗是晚期结直肠癌全程管理的一个非常重要的环节。维持治疗主要针对的是接受一线治疗后获益的晚期结直肠癌患者。其意义是对于一线治疗的巩固和延伸，以期能够给患者带来更好的生存获益及生活质量保证。

从临床实际的经验来看，大多数晚期结直肠癌患者都应该接受维持治疗，尤其是一线治疗获益的这部分患者。对于他们来说维持治疗是非常有必要的，且能够带来更好的生存获益。

答案是不存在的。首先，从维持治疗的用药选择上看，医生会选择合适的药物：

这很大程度能解决患者关于“杀敌一千自损八百”的顾虑。临床上甲酰四氢叶酸（LV）、氟尿嘧啶 （FU）和奥沙利铂或者卡培他滨和奥沙利铂等化疗方案联合靶向药物的组合是标准的一线治疗方案。

其次，就现有的维持治疗研究数据而言，它的安全性非常好，贝伐单抗单药在神经毒性、手足综合征以及乏力方面更具优势，发生率明显降低，能给患者带来更好的治疗体验。

维持治疗应该是一个双赢的治疗，其最大特点就是保证疗效的同时，又能降低毒副反应。一方面给患者带来生存获益，另一方面又能保证患者更高的生活质量。并且，它最大的优势在于维持治疗这个阶段，会让患者在一线治疗结束后的体能状况得到很好的恢复。

图片来源：摄图网正版图库

其实，耐药的原因有很多，一般分为原发性耐药和继发性耐药。

原发性耐药的原因：例如EGFR信号通路是参与细胞生长、分化的关键通路。RAS基因突变可引起EGFR通路激活，因此RAS突变患者会对抗EGFR疗法不应答，导致原发耐药的发生。

继发性耐药就是患者在维持治疗一段时间后出现疾病进展，发生耐药的问题，其机制解释是多种多样的。例如EGFR单抗应用一段时间，患者从野生型转化为突变型，就会导致继发耐药的发生。

抗血管生成药物出现耐药机制也包括很多，例如在应用抗血管生成药物治疗后，会上调其他的促血管内皮生长因子，以及募集其他促血管形成细胞，引起耐药的发生。

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所以需要动态的基因检测协助我们判断患者的耐药机制。根据基因检测结果进行治疗方案的调整，了解患者耐药发生的原因，综合判断指导后续治疗。当然，在临床实践中会针对每位患者的具体情况来判断，再结合其它辅助检查，结合基因检测数据等寻找耐药的发生的原因以及它的机制，协助下一步的治疗。

总之，耐药的现象一直比较常见，患者不要对其过度担忧。相信医生们考虑联合治疗策略，尽可能减少耐药的发生，给患者带来更好的疗效。同时，一些新药的研发就是针对耐药机制去寻找新的抑制剂，值得大家期待。

临床实践中，之所以患者治疗方案各不相同，是因为医生会针对个体情况差异选择不同的治疗方案，这也是个体化精准治疗的理念体现。

在制定方案的过程中会有许多细节上的考量，包括患者的基本情况、体力状况、评分、年龄、肿瘤的情况和特性等因素，甚至于原发肿瘤部位是左半结肠还是右半结肠，基因状态是突变型还是野生型，以及医生和患者的治疗目标。诸多因素综合在一起，每个人情况都不相同，所以在临床中就会出现各种各样的治疗方案。

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对于左半结肠癌的患者伴有肝转移，尤其是有潜在可手术切除的机会的患者，基因状态是野生型，在临床中就会选择化疗联合EGFR单抗靶向治疗的策略。

对于右半结肠癌患者合并转移性病灶，有潜在可手术切除的机会，同时ras基因状态是突变型，体力状况评分高，会优选三药化疗联合靶向一线治疗的组合，尽可能提高ORR率，给患者争取R0切除手术的几率。 

对于一些初治时已出现全身多发转移的患者，应当从姑息治疗的角度出发，抗血管生成药物当是首选。因为联合抗血管生成靶向药物有诸多优势：首先一线应用后有效的患者可以接受维持治疗，给患者带来更长时间的疾病稳定期。其次在疾病进展后，跨线治疗依然可以给患者带来很好的生存获益。

对于一些特殊的基因类型，如BRAF突变型，对传统化疗不敏感，患者预后差。而对此，一线首先考虑抗血管生成联合三药化疗的治疗，可以给患者带来更好的生存获益。

针对每个人不同的情况，更加精准的选择合适的治疗方案，这就是一线治疗方案制订的标准。而二线治疗方案的选择需要参考患者一线治疗的整体情况，包括接受一线治疗的效果、维持治疗的时间是长期稳定还是短期进展，以及前期有没有接受过靶向治疗等，结合诸多因素，制订合理方案。

关于治疗方案选择建议大家：如果没有接受过靶向治疗，建议患者一定要联合靶向治疗。前期如果一线接受了贝伐珠单抗或者EGFR靶向药物治疗，二线可根据一线情况更换或继续使用，而到三线可以选择酪氨酸激酶受体的小分子抑制剂，如瑞戈非尼等。

整体来说，随着肠癌治疗越来越精细化、精准化、个体化。相信不久将会开启肠癌去化疗新时代。临床实际中会根据患者具体的肿瘤生物学特性，具体的病情，疾病进展状态等等诸多因素来选择药物，因此临床就会呈现患者之间治疗方案巨大差异。

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首先联合优选：就目前维持治疗的数据表明：化疗联合贝伐珠单抗优于单一维持治疗数据，为了使患者维持治疗更好获益，联合治疗策略是优选，维持治疗在XELOX联合贝伐单抗一线治疗后，需要卡培他滨联合贝伐维持治疗至疾病进展，结果提示，卡培他滨联合贝伐单抗能够更好延长中位PFS（无进展生存时间）。

其次按期治疗：有些患者认为维持治疗可以拖延至两个月或者三个月治疗一次；并且一些患者因为住院流程较繁琐，会出现治疗向后推移的情况。这样不规范的用药势必会影响到整体的维持治疗效果，因此建议患者要保证按医嘱、按时间、按周期用药，才能达到更好的疗效。

维持治疗是对一线治疗的巩固，维持治疗按照要求需要一直用到疾病进展，不能随意停药，一旦随意的停药就可能导致疾病进展。同时，在维持治疗阶段，需每间隔三个月进行一次复查，确定患者是否疾病稳定，或是有不可耐受的毒副反应等情况。 

当如果患者在维持治疗阶段出现复发，就考虑有耐药的发生。因此，患者在维持治疗阶段出现复发转移的情况，维持治疗就此停止，进入二线治疗。

杨静悦教授想对所有肠癌病友说：“随着药物疗效不断的在进步，治疗方案选择增多，精准医疗的普及，很多晚期患者也能达到很好的疗效。要相信，肠癌是可治的，相信大家都能够在医生的治疗下达到更长时间的生存获益。”