luminal B型的放化疗和内分泌治疗

本综述讨论了luminal B型乳腺癌的定义和分子表征，介绍了化疗和内分泌治疗疗效的临床证据，同时还概述了目前正在进行的关于分子靶向药物的研究。该综述7月21日在线发表在JCO杂志上。医脉通摘录了化疗和内分泌治疗的部分内容，以飨读者。

化疗疗效

大多数luminal B型乳腺癌被认为具有高OncotypeDX复发分数（RS）。NSABP B-20研究评估了淋巴结阴性ER阳性乳腺癌患者，随机分配至他莫昔芬或者他莫昔芬联合化疗。高RS的患者从化疗中获益较多，远处复发率绝对降低27.6%。在SWOG 8814试验中，淋巴结阳性、ER阳性患者随机接受他莫昔芬或者他莫昔芬之后化疗，同样，从高RS患者中观察到更高的获益，而在低RS患者中未看到获益。但是，那些ER高表达的患者不能从添加化疗中获益，不管RS如何。

RS同时与pCR具有正相关的关系，表明对新辅助化疗具有更高的敏感性。在新辅助研究中，luminal肿瘤比HER2阳性和三阴性乳腺癌具有更低的pCR率(表)。当luminal肿瘤相互比较时，结果也是矛盾的，luminal B比luminal A更高的pCR率并不能一致性的看到。然而，新辅助化疗在降低luminal B型的肿瘤体积上似乎有效。

表 乳腺癌新辅助化疗的pCR

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EBCTCG的最新数据不能确定化疗在luminal肿瘤中的作用，或者从某种具体化疗方案中的获益，因为目前关于定义luminal肿瘤的数据还很有限。病理学家定义的分化较差，也不是ER阳性患者化疗敏感性的预测因素。

St Gallen共识组认为蒽环类和紫杉类应该包括在luminal B型乳腺癌化疗方案中。

三个前瞻性随机试验：MINDACT（NCT00433589）、TAILORx（NCT00310180）和RxPONDER（NCT01272037）正在检测基因簇在预测ER阳性乳腺癌从辅助化疗获益中的作用，结果预计在2015和2017年公布。

内分泌治疗疗效

EBCTCG的一个meta分析评估了内分泌治疗的试验，显示他莫昔芬对于低ER水平患者的较小益处。在BIG 1-98试验中，将8010名病人分到4个治疗组，比较了来曲唑和他莫昔芬不同序贯治疗的疗效，显示低ER患者要比高ER患者的DFS差。接受他莫昔芬治疗或者没有进行辅助系统治疗的病人中，ER阳性/PgR阴性患者比ER阴性/PgR阴性的预后要好，但是比ER阳性/PgR阳性患者差。但是这一发现没有在NSABP B-14和IES研究中得到验证，IES比较了依西美坦和他莫昔芬的疗效。

ATAC试验评估了5年阿那曲唑、他莫昔芬或者两药联合治疗绝经后患者的疗效，高OncotypeDX RS相比低RS，与疾病复发具有相关性。一项78基因簇的研究也发现RS在评估转移性乳腺癌治疗预后中相似的作用。

Ki67表达的动态变化可以预测luminal乳腺癌接受内分泌治疗的疗效。在IMPACT试验（术前阿那曲唑，他莫昔芬或者联合）中，Ki67表达更高的患者在内分泌治疗两周后，无复发生存期更短（p=0.004）。在P024新辅助内分泌治疗试验中，基线Ki67与更高复发风险相关。

使用临床病理（肿瘤大小、淋巴结状态、治疗反应）和IHC信息（ER状态，Ki67，组织学分级），P024试验得出了一个术前内分泌预后指数（PEPI）。该指数在IMPACT试验中得到了验证，可以正确预测无复发生存。

在ATAC试验中，ER阳性/PgR阴性患者从阿那曲唑获得比他莫昔芬更高的疗效，而ER阳性/PgR阳性患者无差异。对于具有不同RS值的病人，阿那曲唑和阿莫西芬带来的相对风险降低是类似的。在BIG 1-97试验中，高Ki67预测来曲唑比他莫昔芬更好的疗效，而低Ki67表明二者无差异。

尽管有一些研究报告了芳香化酶抑制剂比他莫昔芬更好的疗效，但是结果不总是一致。这些分歧导致目前还不能明确定论luminal B性乳腺癌最好的内分泌治疗药物。两种选择都是可以接受的。