柳光宇教授：内分泌治疗“用药”七大典型困惑的解答！

原创： 柳光宇教授

01

影响内分泌治疗选择的相关因素有哪些？

医生在初始制定内分泌治疗方案时主要考虑两方面的因素，一是绝经状态，二是复发风险。

绝经状态

比如说，绝经前、后的内分泌治疗使用药物是决然不同的，这是原则性规定。绝经前患者（注： 使用了卵巢功能抑制剂的绝经前患者视同于绝经后）只能使用SERMs（选择性雌激素受体调节剂selective estrogen receptor modulators）这一类的药物：也就是大家常用的他莫昔芬（三苯氧胺）和法乐通（托瑞米芬）。

它的药理就是一种雌激素替代剂，和你体内的雌激素是一种竞争关系。

也就是说吃了它，体内需要雌激素的细胞接受到的都是它，而不是真正的雌激素，那些需要雌激素才能生长的癌细胞就失去了养料来源，从而起到抑制癌细胞的作用。

在疗效和毒副反应上，他莫昔芬和法乐通这两种药物非常相近但并不完全相等。

有部分医生做过研究，认为法乐通这一类药物它对于肝脏的功能损害可能会小一点，子宫内膜增厚其实两者没有明显区别。

但要注意的是，在用药管理方面，每个医生的经验是不一样的，所以这个结论并不具有一般性，大家听从自己主诊医生的建议才是最重要的。

而绝经后患者可以使用的内分泌药物种类就比较宽泛，目前更多推荐使用AI（芳香化酶抑制剂，aromataseinhibitor）：目前常用的有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。

它们药理类似，副作用表现也类似。

绝经后患者的卵巢已经不工作了，但研究发现，她们体内仍然会有少量雌激素产生，原因就在于：

在一种叫芳香化酶的物质的帮助下，人体会把脂肪、雄激素等物质转化为雌激素，因此芳香化酶抑制剂就是帮你阻断这个转化路径，从而使得体内的雌激素水平能降至一个非常低的水平，使那些需要雌激素才得以生存的癌细胞找不到营养供给来源。

复发风险

从复发风险角度，内分泌治疗的用药标准，也就是说患者病情究竟到什么程度，需要使用何种用药方案，作为临床医生，我们会有一个参考指南——乳腺癌NCCN（美国国家综合癌症网络,National Comprehensive Cancer Network)指南，来指导我们临床医生。（2014版）

也就是说，我们医生给出的用药意见一定是基于指南标准，再结合你自身实际情况后对你来说的最佳方案。所以，药没有绝对的哪种比哪种更好，只是看是否是适合你。

02

绝经后可以用他莫昔芬（三苯氧胺）吗？

我经常也会接收到这样的询问：柳医生啊，我都已经绝经了，为什么还要给我吃他莫昔芬呢？

关于这个问题，其实需要考虑三个方面。

第一，你是否已经绝经，绝经状态是你自己觉得还是医生的判断？绝经也有标准的，不是你说不来月经就是绝经了。卵巢的完全停止工作不是说停就停的，它有一个过程，医学上称做“围绝经期”。

在这个时候，月经的表现是非常不规律的，但并不意味着体内雌激素就不产生了。如果你处于这个阶段，通常我们需要持续1-2年验血，进行激素检测进行判断。

而上面药理角度也讲过了，AI这类药物对卵巢还在工作的绝经前患者来说是毫无意义的，达不到真正的抑制效果，反而还有副作用，它会造成内分泌紊乱，甚至我看到个别病人长胡子的也有。

所以绝经前的病人我们不推荐使用芳香化酶抑制剂，除非她有高危因素，在这种因素存在的情况下，我们会建议把卵巢功能抑制掉，比如使用诺雷德、抑那通这类卵巢功能抑制剂，让她处于绝经后的激素水平，再联合用芳香化酶抑制剂才是比较安全的措施。

第二，复发风险。有一部分绝经后的患者，因为本身风险并不是很高，主要也是综合后面会提到的第三点，毒副反应，觉得没有必要用到芳香化酶抑制剂，有的医生也会处方他莫昔芬给她们。

第三，毒副反应。绝经后的病人用芳香化酶抑制剂，最大的毒副反应就是骨质疏松，有极个别的病人也会出现承重骨的骨折。由于绝经后患者本身年龄就偏大，骨质容易酥松。

如果有患者骨质上已经出现明显问题：比如原来就有易骨折或股骨头坏死等。我们也会让病人使用像他莫昔芬或法乐通这一类的药，这类药除了有抗乳腺癌的作用外，对绝经后的患者还有可以保护骨质，可以一定程度上预防骨质疏松。

所以说，用药选择一定是个体化的，并不全盘一致。

03

绝经前可以用法乐通（托瑞米芬）吗？

从刚才药理角度已经说了，法乐通（托瑞米芬）和三苯氧胺（他莫昔芬）其实是一个分子结构类似的药物。

至于说明书上提到的法乐通这类药物只能用于绝经后，这是因为：

当初法乐通（托瑞米芬）进入中国市场时，国家药监部门只是审批它用于绝经后患者，因为确实绝经后患者也可以使用这类药物。

现在法乐通（托瑞米芬）进入中国已经20年了，它已经被临床广泛的应用绝经前患者，不过是产品说明书更改适应症需要走一些流程罢了。

实际上，临床上很多有了新适应症的药物，还来不及申请适应症，我们医生已经在用了。所以说法乐通（托瑞米芬）这类药物在绝经前、绝经后都是完全可以用的。

但是，像芳香化酶这一类药绝对不能在绝经前用，除非你把卵巢抑制掉。这是硬性规定，在药物选择上每个人不一样，绝经状态可以说是一个决定性因素。

04

内分泌药物什么情况下需要更换？

由于内分泌治疗时间比较长，耐受性是临床上一个比较重要的考虑点。

如果说内分泌治疗只是像化疗一样，短暂半年之内可以完成，那有的时候我们就让病人停一停就是了。但是内分泌治疗时长现在五年是基本，有一些高危的患者要十年，甚至于更长时间，因此我们会考虑毒副反应对生活的影响，调整治疗方案。

关于内分泌药物的副作用，大家把药物的说明书打开，里面林林总总写了很大篇幅。其实里面许多内容概括起来就是，人体在失去了雌激素的状态下，出现的种种不良反应，也就是我们所说的更年期综合症，这是最常见的。

除了更年期综合症之外，每个人的反应不尽相同。有人的反应比化疗还严重，极个别甚至比化疗更无法耐受。不过好在内分泌药物还可以选择，如果出现了我们临床上称为三度或者四度的不良反应，我觉得就有必要去更换了。

但有一点需要说明的是，每个人对感受的描述和医生的客观判断是不一样的。

比如骨关节疼痛，我之前遇到一个病人，她把症状说得超乎寻常，但当我跟她说：那好，我们改化疗。不不不，化疗我是吃不消的！

但事实上，之前六个疗程的化疗，这个病人都很认认真真地做完了，她能够忍耐住化疗的反应，却不能耐受肌肉、骨头的疼痛，我相信这个病人是夸张了。

在这种情况下，为了准确了解不良反应的程度，我们一般会给出一些更加客观的衡量指标：

比如是否影响吃饭，晚上睡觉怎么样，做家务的时候痛不痛，痛一时还是整天都痛等等。

当然，其实很多内分泌药物的不良反应其实有一个身体逐步接受和适应的过程，比如手指关节的晨僵、肌肉骨骼酸痛、潮热等，随着用药时间的推进，慢慢会改善。

当然有些副作用表现，比如三苯氧胺（他莫昔芬）类导致的子宫内膜增厚，芳香化酶抑制剂类导致的骨质流失问题，是因为药物原理导致的，只要服药，就会出现此类问题。

因此我们是认为，只要子宫内膜的增厚在一个相对可控范围内，这种药物导致的良性增生性病变，一般概率上来说癌变概率极低，而且对生活并不构成实质性影响，因此不必太过焦虑。

而骨质酥松问题，可以通过日常补钙和双磷酸盐类药物的使用获得改善。

所以，大家在后期的随访中，可以和医生沟通一下用药过程中出现的不良反应，让医生帮你判断下副作用的情况，到底是属于可控还是不可控，是否需要进行用药方案调整，让大家药吃得安心，生活质量也能很好的保障。

05

内分泌治疗与化疗、放疗的先后顺序？

通俗的说，内分泌治疗其实就是一种内分泌调理，起效不如化疗那么快，它的主要作用是抑制雌激素，抑制肿瘤细胞的生长，起到让肿瘤生长缓慢或者是休眠的效果

相比于化疗这种直接杀灭肿瘤细胞的作用来说，内分泌治疗比较温和。所以当一个患者化疗、内分泌治疗都要用的情况下，我们都会首先选择化疗。

当然，也有人会问，为什么化疗和内分泌治疗不同时用呢？这个问题其实非常专业。

01 双管齐下疗效低

曾经有过一些单中心的非常小样本的研究，认为内分泌治疗让肿瘤细胞停止生长，但不是真正意义上的死亡，通过长时间的抑制达到治疗的效果，而化疗直接杀死细胞。如果这两个治疗双管齐下，可能会导致某些肿瘤细胞进入休眠状态，不活跃了，反而化疗不容易杀死他。

02 分步治疗最妥当

也有一种观点认为，通过化疗先把非常活跃的细胞杀掉，然后把相对不活跃的细胞交给内分泌治疗，让它休眠。

当然，以上仅仅是两种观点，要证实还需更多临床验证。

我们的中心也在做关于化疗和内分泌治疗联合应用的研究，发现：如果化疗和内分泌治疗联合，并没有真正意义上改变患者的疗效。所以说，内分泌治疗的开始时间因人而异，但对于早期乳腺癌患者，指南上推荐非常明确，先化疗，然后再内分泌治疗。

至于内分泌治疗和放疗，目前也有争议。常规来说，三苯氧胺肯定不与放疗联合应用，因为有证据显示它会增加放疗引起的皮肤反应，但芳香化酶抑制剂和卵巢抑制并没有说不可以，所以这两种治疗完全是可以与放疗同时应用的。

06

进口药跟国产药疗效有区别吗？

其实很多药物在疗效上面其实差别并不是很大，包括进口药和国产药。那么很多病人来问我：

柳医生，进口药物疗效是不是会更好一些，国产药物的疗效副作用会不会更大一些？

事实上，我现在用下来，从病人的管理方面来说，我觉得国产药和进口药并没有什么明显的区别，虽然现在疗效上也没有人去做这方面的比较，但我相信是一致的。因为其实三苯氧胺（他莫昔芬）这个老药，在国内根本就没有进口的，只有国产的。

当药物通过进口公司公布了它的分子式后，全世界其他的发达国家以及欠发达国家制造药物基本上是按照同一个工艺，所以不存在工艺的差别而导致疗效有区分，那唯一的一点就是国产药物可能杂质会多一些，但这些杂质并不会给患者带来不良反应，所以说不必因为这个是国产药物而纠结。

07

内分泌治疗期间可以服用中药调理吗？

目前市场上没有一个中药是专门针对乳腺癌的，你到哪里都找不到，因为没人做过这方面临床试验，审批不下来。

当然，在某些中药领域，有些中药专家可能发现了对乳腺癌有抑制作用的方子，如果这个方子对肝脏、肾脏代谢影响并不是很大的话，我觉得无所谓，用和不用都可以。

但是现在已经越来越多地发现，有些中药对肝脏、肾功能是有影响的。大家都知道，化疗、内分泌药物也是通过肝脏、肾脏解毒，如果再加上中药，是否会增加肝脏、肾脏负担以及病人不良反应，我们还带着一个问号。

所以，为了确保万无一失，我一般建议病人结束了西医治疗后去吃中药，不要在西医治疗的同时用中药来作为一种辅助治疗。