【科普】糖皮质激素换算与骨质疏松的关系

糖皮质激素（GC）具有广泛的抗炎和免疫抑制作用，作用广泛而复杂，且随剂量在生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代谢。

糖皮质激素的分类依据主要是根据它们在体内作用时间的长短来划分：

• 短效制剂：如氢化可的松、可的松，作用时间 8 ～ 12 h；

• 中效制剂：如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙，作用时间 12 ～ 36 h；

• 长效制剂：如地塞米松、倍他米松等，作用时间 36 ～ 54 h。

但是，各类的代表药物及剂量之间如何转换呢？笔者为大家进行了总结。

备注：表中水盐代谢、糖代谢的比值以氢化可的松为 1 计

但三者的区别不仅仅只限于作用时间，主要还在以下几方面存在差异：

1. 生物效能不同

（1）升糖作用

糖皮质激素能促进糖原异生；减慢葡萄糖分解并减少机体组织对葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。

但需要注意作为机体调节糖代谢的重要激素之一，其应用过多时可能出现类固醇性糖尿病。

（2）抗炎作用

糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。对于升糖和抗炎作用，长效糖皮质激素的相对效能最强，中效次之，而短效最弱。

但须注意，糖皮质激素感染治疗、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能。因此必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。

2. 对水电解质代谢作用

糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用：潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。

从长效到短效，三者的盐皮质激素活性越来越强：短效最强，中效次之，长效最弱。

3. 对 HPA 轴的负反馈作用

对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）的负反馈影响：短效 GC< 中效 GC< 长效 GC。

4. 免疫抑制方面

长效与中效均有较强的免疫抑制作用，临床上免疫移植治疗中效激素更常用，因其半衰期短些。

5. 穿透血脑屏障的能力

从强到弱：依次是甲强龙 (中效)、地塞米松（长效）、氢化可的松（短效）。

（1）短效糖皮质激素

代表性药物：可的松、氢化可的松

临床应用特点：短效糖皮质激素的优点在于其对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。故在临床上一般用作替代治疗，如在慢性肾上腺皮质功能减退或肾上次全切除术后进行替代治疗。

而缺点在于其抗炎作用较弱，药物的作用时间也较短。且由于盐皮质激素活性相对较强，也不宜应用于长期治疗而多为短期激素替代治疗，因可能导致患者出现水肿（钠水潴留）、低钾等风险。

需要注意的是，可的松需要经、肝脏代谢转化为氢化可的松才会发挥生理作用，故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。

（2）中效糖皮质激素

代表药物：泼尼松、泼尼松龙、强的松（醋酸泼尼松龙）、甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）

药物特点：中效糖皮质激素，其升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用也较小，对 HPA 轴的负反馈作用，对水电解质的影响都还在可接受的范围内。

所以，作为药物的抗炎作用，与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点，中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素，长期服用安全性高。

临床上多用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病的长期治疗：如系统性红斑狼疮，重症多肌炎，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤。

而甲强龙，更是中效激素中的「战斗机」，是唯一可用于冲击疗法的药物。

（3）长效糖皮质激素

代表药物：地塞米松、倍他米松。

临床应用特点：长效糖皮质激素的优点在于其抗炎更强（氢化可的松的 25 倍），对水盐代谢影响更弱（几乎是无），作用时间更长（氢化可的松的 3 ～ 6 倍）。

缺点在于其对 HPA 轴的抑制作用较强，故不适宜长期用药，容易影响本身的肾上腺皮质功能。多用于库欣综合征的诊断——地塞米松抑制试验，以及短期治疗或应用其他糖皮质激素制剂效果不佳或无效的患者。

需要注意的是，较大剂量下，易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和类库欣综合征症状，而且会使并发感染的风险增加。

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70多年前，Harvey Cushing 医生描述了皮质醇增多症与骨量丢失的相关性；1954年，外源性糖皮质激素（Glucocorticoids,GC）对骨代谢的影响被发现。如今GC被广泛应用于系统性红斑狼疮、系统性血管炎和类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）等风湿病、以及过敏性疾病、肾脏病、呼吸系统疾病和器官移植等的治疗。

据一项统计结果显示英国使用口服GC的人数占总成年人口数的0.9%（计40.9万人），其中约9.3万人GC剂量（相当于强的松）大于7.5mg/d[1]，GC所致的骨质疏松症（Glucocorticoid induced osteoporosis，GIOP）导致的髋部和脊柱骨折的风险约是正常人的2-3倍[2]，骨折会给病人带来巨大的痛苦，同时也极大地增加社会负担。因此，值得相关专业的医师重视。

近几年来，美国风湿病学会（American College of Rheumatology, ACR）和英国皇家医师协会等权威组织均发表了各自的GIOP指南，本文从GIOP的机制、骨折的风险、预防和治疗方面进行介绍，以供各专业医师参考。

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一、GIOP的机制>>

GIOP的发生是由于GC可导致骨量丢失、骨微结构破坏、骨脆性增加，最终表现为易于骨折。其形成的机制主要包括GC可直接抑制成骨细胞增殖，并增加破骨细胞的骨吸收；

同时，GC可抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，造成血钙下降，继发甲状旁腺激素释放增多，引起骨质疏松；

另外，GC可降低内源性促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素的合成，引起雌激素和睾酮合成减少，引起骨质疏松。GC导致骨小梁骨量丢失的作用较皮质骨更强，因此GIOP在椎体表现得更为明显[3]。

二、GC引起骨折的特点>>

尽管大剂量GC与骨折的发生密切相关，但目前的研究证实即便是小剂量GC也可增加骨折的风险。

Van Staa 等发现：

服用2.5-7.5mg/d强的松的患者髋部骨折的风险增加77%[4]；

口服10mg/d以上的泼尼松服用超过90天，髋部骨折和椎体骨折的风险分别增加7倍和17倍，而停用GC后，骨折的风险明显下降[5]。

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一项大规模的荟萃分析结果显示口服5mg/d以上的强的松在3-6个月内就可导致骨折风险明显增加[6]。

骨量的丢失除了与GC的剂量有关还与GC使用疗程有关[2]。

服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%[7]。

但同时也有研究认为发生椎体骨折强有力的预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量[8]。

另外，GIOP引起的椎体骨折有时是无症状性的，有研究发现超过1/3服用GC大于6个月，相当于强的松累积量达1350mg以上的绝经后女性至少有一处放射学诊断的椎体骨折[9]，因此GIOP引起的骨折常常不易被发现。

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此外，有研究发现在同样的BMD水平，口服GC的患者有更高的骨折风险，也就是说GIOP的患者在BMD较高时就可发生骨折，这可能是因为GC在使用初期就可引起迅速的骨量减少，此时很容易发生骨折；

同时这也提示骨折除了与BMD下降有关，可能也与骨强度的下降有关[10]。由于GIOP的上述特点，因此要求相关专业的医生要重视GIOP的预防和治疗，GIOP的预防应早期实行，治疗应更加积极。

三、GIOP的临床症状>>

虽然GIOP会引起严重后果，但其早期症状却较为隐匿，多数患者仅出现腰背酸痛、乏力、肢体抽搐等症状，未得到足够重视，严重者才出现骨骼疼痛，甚至在轻微损伤后发生脊柱、肋骨、髋部或长骨的骨折，此时已发展至严重骨质疏松。

四、GIOP的预防和治疗>>

由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即可迅速出现，因此应重视GIOP的预防。在GC使用开始后就采取干预措施防止骨量的丢失，降低骨折风险。

ACR和英国分别将强的松量大于5mg/d 或7.5mg/d，用药时间3个月或6个月以上作为实施GIOP干预措施的阈值。

ACR建议所有患者在使用GC（相当于5mg/d以上，3个月）的患者均应采取预防GIOP的措施，具体包括：

生活方式的改变，如戒烟、减少饮酒、适当运动；应用最小有效剂量的GC，并补充足够的钙剂（1g/d）和维生素D（800IU/d），必要时加用双瞵酸盐。

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对于长期服用GC的患者除了上述措施外还建议检查性腺功能，并测定BMD。若腰椎BMD的T值小于-1.0建议加用双膦酸盐治疗，如果病人不能耐受双膦酸盐，可考虑降钙素治疗。

对于BMD正常的患者，ACR建议在密切随访的基础上一年或两年复查一次BMD[11]。英国也建议T值低于-1.5时就进行治疗[12]。

因此，对于接受强的松>5mg/d，预期治疗时间>3月的患者，应积极采取GIOP的预防措施，并根据BMD值积极加用抗骨质疏松药物；对于绝经后妇女或有骨折史的患者更应该在GC使用早期加用抗骨质疏松药物治疗。

虽然GC可引起骨量丢失和骨折风险增加，但长期服用GC的病人却很少采取预防和治疗GIOP的措施。国外的调查显示在长期接受激素治疗（3个月以上）的患者中不足15%的患者同时接受了GIOP的预防治疗[13]，这说明内科医生对GIOP的重视程度不够。因此广大内科医生应认识到GIOP的严重后果，积极有效地进行GIOP的预防和治疗。