【转】憨豆精神靶向轮换论述21

小沙弥按:最近经常看到有人发帖说先吃哪种靶向药，吃易瑞沙还是特罗凯，我建议吃之前先到百度搜索一下憨豆精神的新浪博客，把关于靶向药轮换主题的共21节通篇拜读几遍（一遍肯定是不够的，最好全部拷贝下来有空就揣摩揣摩），然后再选择去吃易瑞沙还是特罗凯。尤其是吃着易瑞沙有脑转了，再去吃特罗凯，得掂量一下后面被动的后果。


（之二十一）结束篇：修正若干观点
用零星时间东拉西扯，到今天该结束了。
我所写的，基本是我之前实践过的和观察得知的，现在回头看，发现一些观点需要重新思考或可能需要推翻，为了避免他人重蹈我可能错误的覆辙，现在分述如下。
1、让易瑞沙和特罗凯同时参加靶向药轮换可能是个错误。
在这几年观察的无数病例中，我没见过一例易瑞沙效果非常好同时特罗凯效果也非常好的。一个人如果易瑞沙效果非常好，特罗凯效果就顶多维持现状，既不能大幅度下降CEA，也不会明显缩小肿瘤；同样，一个人如果特罗凯效果非常好，易瑞沙效果就顶多维持现状。这就是说，易瑞沙或特罗凯的非常有效性只存两者之一，一强配一弱，不可能两者皆强。
我使用易瑞沙非常有效，使用特罗凯效果就一般般，顶多微降CEA，绝对没有易瑞沙那种凌厉的摧枯拉朽的力量。但我当时就看上特罗凯的“一般般”，以为让“一般般”的特罗凯参加轮换，如同使用地方武装力量维持治安，好让中央主力部队多些休息时间。
现在回头看，这样的“维持治安”可能是个大错误，“维持治疗”没什么耀眼的战果，却同样要付出代价，这代价可能就是使用特罗凯与使用易瑞沙一样，同样产生耐药性的积累，可能增加T790，也可能是某种促进EGFR抑制剂耐药的东西的扩增。
这样的话，对我来说“一般般”的特罗凯，就显得好事不足，坏事有余了，拿加速耐药进程钝化易瑞沙的锐利性作代价来换取仅作维持现状的“成果”，真是冤死了!
2、对19或21外显子基因突变的人来说，易瑞沙和特罗凯谁更有效？在我5年多所观察的病例中，无论是否有抽烟史，无论男女，无论19还是21突变，首选易瑞沙还是特罗凯，是没有任何区别的，首选易瑞沙，易瑞沙就非常有效，特罗凯则不是非常有效；首选特罗凯，特罗凯就非常有效，易瑞沙就不是非常有效。这一选择似乎决定终身，不会首选易瑞沙非常有效，特罗凯“一般般”，过了不久，特罗凯会变得非常有效而易瑞沙变得“一般般”，因此，首选易或特都行，并且一选定终身。
3、对肺癌病人来说，以前我以为只要免疫组化的VEGF高表达，抑制VEGF的一类药可能成为抗癌的主力，并且只要耐受，使用的时间可以稍长，连续吃2~3个月都不为过。但我观察的结果不是这样，抑制VEGF的药可能会很有效，但它的有效时间不会很长。譬如阿西替尼，如果有效，第一周就非常明显，使用1个月后，可能已经差不多走到尽头，这时候最好趁早换上别的，不要存进一步扩大战果的盼望，应见好就收。
4、用靶点相同或非常近似的药接续使用没有益处。易瑞沙和特罗凯不宜接续使用；阿西替尼和TIVO-1、阿帕替尼、帕唑帕尼……等接续使用没有益处；拉帕替尼和2992和PF00299804接续使用也没有益处。因为相同靶点或非常接近靶点的药，区别在于药力的强与弱，而不在于打击的靶点和获益的方式；它们接续使用，不如继续使用原来的。
5、很多药的有效性不在乎剂量，不是越大剂量效果越好。譬如阿西替尼5毫克X2次，并不比7毫克X2次差；又如1.5毫克的TIVO-1，并不比2毫克的差。剂量的选择，该与病情的轻重、身体的轻重、年龄的老幼相关，需要每个病人耐心尝试摸索，才能找到最恰当的剂量。
6、2992这药很特殊，在所有易瑞沙或特罗凯非常有效之后又严重耐药之后使用，它几乎百发百中，能立竿见影地扭转恶劣形势；但如果把它作为独立的自由使用的一种药，在易瑞沙或特罗凯并未耐药的情况下参与轮换，它就不一定都有效，有部分人用了可能如同面粉；此外，2992的有效时间一般较短，应该见好就收。如果易瑞沙或特罗凯的使用期不超过3个月的话，2992就没有使用的理由，也没有预期的效果。
靶向药的话题无穷无尽，而且很多问题还在摸索中尝试中，现在作结论为时太早，那就交给时间吧，让足够的尝试时间来回答我们至今仍把握不定和至今仍觉得似是而非的问题。