孙明姝教授：掌握用药原理，远离病情反复的「跷跷板」！
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背景说明
由中国初级卫生保健基金会发起，觅健（全国最大的SLE患者康复平台）执行的“蝶舞新生——SLE患者关爱公益项目的线上直播与线下公益巡讲正在如火如荼开展中，为了帮助SLE患者获取更多专业的狼疮知识，【蝶舞新生之风湿大咖话狼疮】科普专栏应运而生，我们将邀请国内知名风湿免疫专家为蝶友分享专业的狼疮疾病知识，以提高SLE患者对疾病的认知水平和健康意识。
相信很多觅友都会有这样的困扰，当SLE累及到多个器官时，控制病情的过程就像是打地鼠，敲下这边，冒出那边，无穷无尽令人心烦，很难实现真正的“稳定”。
那么，为什么会出现这样的情况呢？又该如何更好的控制病情呢？
“蝶舞新生——风湿大咖话狼疮”的第2期，我们请到了来自青岛大学附属医院风湿免疫科主任医师，孙明姝教授为我们解答以上疑惑。在孙明姝教授看来，控制SLE的治疗过程就像是保持「跷跷板」的平衡一样，不仅需要多方考量，还需要足够的耐心。
孙明姝
主任医师/医学博士/硕士生导师
山东省医学会风湿病分会 委员
山东省医师协会风湿病分会 委员
为了帮助觅友们更好的领悟孙明姝教授分享的精髓，后续的内容互助君将以问答的形式呈现，以便更完整的展现教授所分享的内容。
互助君
药物治疗是SLE主要的治疗方式，目前有哪些药物是SLE的常用药物，他们分别对SLE的治疗起着什么作用呢？
孙明姝教授
针对SLE原发病的治疗，主要可以分为四大类：
羟氯喹；
糖皮质激素；
免疫制剂；
生物制剂。
羟氯喹是SLE患者的常见药物，服用羟氯喹对于降低疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况有着重要的作用。
但需要注意的是，长期服用羟氯喹的患者，可能会存在视网膜病变的风险，特别是高风险人群（长期服用和/或使用高剂量的羟氯喹、伴有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等），更易诱发视网膜病变。
因此对于服用羟氯喹无高风险因素者，应进行基线和5年后的年度眼科检查，监测药物带来的眼部不良反应。而对于发生视网膜病变高风险的患者，服药前与服药后每年需进行1次眼科检查。
图片来源：摄图网
再来说说SLE患者避不开的话题，激素在SLE治疗的使用。
糖皮质激素在SLE炎症反应比较重的情况下，能够起到快速抗炎作用，其用量和用药时长需要根据炎症的程度或者是受累器官的重要程度来判断。
举个例子：当一位SLE患者出现狼疮危象或重要脏器严重受累时，为了能够快速控制炎症或疾病的活动，可能需要使用大剂量的激素冲击或用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。
小贴士：
激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1 000mg/d，通常连续使用3d为一个疗程，疗程间隔5~30d。冲击治疗后改口服泼尼松 0.5~1mg·kg-1·d-1或等效剂量的其他激素，通常治疗时间为4~8周，但具体疗程应视病情而定。
如果说激素是消防员，那么免疫抑制剂就是安全管理员，炎症产生的根本在于患者自身紊乱的免疫机制，因此抑制异常免疫反应是治疗的关键。与激素同理，免疫抑制剂的应用也应基于患者病情的表现来制定用量。
目前免疫抑制剂推荐用于难治性（经常规疗法治疗效果不佳）或复发性 SLE患者，例如单纯的皮肤或关节受累患者，一般无需加用免疫抑制剂；而对于狼疮肾炎患者初始治疗（诱导缓解期）的患者，相对单用激素而言，联合使用免疫抑制剂可显著提高临床缓解率。
免疫抑制剂对免疫细胞的“杀伤”作用，但由于SLE易复发的特性，免疫抑制剂对SLE的治疗无法一蹴而就达到完全缓解，而是需要长期（指南推荐2~3年）的维持治疗，以达到减少疾病复发的几率，即文章开头所说的保持「跷跷板」平衡，较长时间的维持治疗，确保免疫反应完全平息后，方可考虑停药。
图片来源：摄图网
我们再来谈谈近年来热度最高的生物制剂，又称生物靶向药，相较于激素和免疫抑制剂，它更加“全能”，起效快、减少激素使用量的特点，让它成为SLE患者的一个新希望。
大量的临床研究发现，引起系统型红斑狼疮的主要原因是人体内异常B细胞的数量增多，而生物制剂属于淋巴细胞刺激因子抑制剂，可通过抑制淋巴细胞刺激因子质蛋白的分泌来减少人体内异常细胞的数量，从而对处于活动期的SLE具有很好的治疗作用。
SLE互助君
对于激素，蝶友们可谓是又爱又恨，对于如何合理减停激素是蝶友们十分关心的问题，孙教授而否就此问题，为大家做个分享呢？
孙明姝教授
对于激素的减停，总体原则为根据疾病活动度、激素不良反应发生情况，对剂量进行调整，在激素减量的过程中，我们必须逐步而缓慢，避免突然停药导致疾病复发。除此之外，在激素减量过程中应注意以下几点：
1. 规范使用激素，根据SLE患者脏器受累的类型和严重程度决定糖皮质激素的剂量和用药途径。静脉甲泼尼龙冲击（通常250~1000mg/d，1~3d）可快速起效，并有助于减少口服激素的起始剂量；
2. 尽早加用免疫调节剂治疗有助于糖皮质激素减量和停药；
3. 长期维持治疗阶段，糖皮质激素应减量至相当于泼尼松≤7.5 mg/d；
4. 定期复查，根据疾病活动度来调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素。
SLE互助君
目前狼疮肾炎治疗，以联合免疫抑制剂治疗为主，但免疫抑制剂种类繁多、功效相近，对于不同用药选择的依据是什么？
孙明姝教授
针对狼疮肾炎治疗使用不同免疫抑制剂的情况，在临床上一般都是以患者个体化因素出发，例如两位患者同是增殖性狼疮肾炎III型或V型，治疗原则遵循指南指导，用药方面可能会选择不一样的药物，例如：
1. 该患者有生育需求，则选择激素联合吗替麦考酚酯联合治疗；
2. 该患者合并免疫性血小板减少的情况，则需要避免环磷酰胺或吗替麦考酚酯等影响骨髓造血的药物，考虑联合他克莫司治疗；
3. 该患者合并糖尿病或高尿酸血症，由于他克莫司可能会引起血糖或尿酸的升高，此时会考虑联合来氟米特使用。
总而言之，免疫抑制剂的选择及运用需要综合患者的各种因素判断，如果蝶友们对自己用药存在疑义，需要及时和医生沟通而不是盲目换药。
SLE互助君
SLE患者多数为育龄期女性，对于生儿育女有着强烈的需求，针对副作用较强的免疫抑制剂环磷酰胺，如何尽可能降低负面影响？
孙明姝教授
首先我们应该辩证认识环磷酰胺，绝不可抛开剂量谈副作用。环磷酰胺的不良反应分为短期和长期：
短期的不良反应主要表现为对骨髓的影响，会诱发感染，主要表现为白细胞降低。
长期的不良反应主要表现为对膀胱和对卵巢的影响。对膀胱的影响根源在于它的代谢产物需要经尿液排出；对卵巢的影响表现在影响卵巢储备功能即窦卵泡的数量。
要想降低这些不良反应，需从使用剂量累积和用法着手。
临床上大剂量冲击疗法，即每个月给到0.8g或1g时，骨髓抑制作用明显，因此在密集给药期间，需要密切对患者身体情况进行监测，一旦发现白细胞降低幅度大时，需要及时干预。
为了避免代谢产物对膀胱造成的负担，目前临床上不主张环磷酰胺累积用量超过25g，同时患者在小剂量给药时应选择早饭后服用并多喝水，降低代谢产物在尿中的浓度。
其次，对于有生育需求的女性，一般不考虑使用环磷酰胺，如必须使用时，患者可以通过抗缪勒氏管激素（AMH）检查来评估卵巢储备功能。
图片来源：摄图网
采访尾声
孙教授对觅友们的心里话：
两会是对自1959年以来历年召开的中华人民共和国全国人民代表大会和中国人民政治协商会议的统称。由于两场会议会期基本重合，而且对于国家运作的重要程度都非常的高，故简称做“两会”。
系统性红斑狼疮这个名字虽然听起来比较的可怕，但它已不在是早期致死性的疾病，随着我们对它认识的不断深入，以及一些新型的药物的面世，这个疾病已经可以得到有效控制，多数患者可以完全回归到正常的生活，甚至可以停药。
所以在此我想呼吁大家，不要害怕，积极面对，与医生通力合作，通过科学的、真实的、权威的平台进行学习，提高自我对疾病的认知能力，一定能够取得非常好的结果。
温馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替医院就诊。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。
责任编辑：互助君
文章来源：孙明姝教授，未经允许请勿转载
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