早期乳腺癌患者的治疗策略

江泽飞教授：早期乳腺癌患者的治疗决策正在从群体医疗走向个体医疗，那么，在早期乳腺癌辅助化疗的治疗决策中应该遵循怎样的基本原则？

王坤教授：2011年，乳腺癌化疗被放到一个较低的位置，但2013年以后化疗的地位则有所回归，Luminal A型乳腺癌化疗的定义也更加严格，如基因高表达、组织学III级或淋巴结转移数目较多的患者，即使是Luminal A型也需要化疗。目前，化疗在乳腺癌的辅助治疗中的地位越来越高。

江泽飞教授：本次乳腺癌高峰论坛中，郝春芳教授讲课的主题是乳腺癌内分泌治疗，如您所说，即使是Luminal A型患者，如果内分泌依赖也需要化疗。那么，您如何看待王坤教授所说的早期受体阳性患者的化疗决策？

郝春芳教授：会议中王坤教授梳理了乳腺癌分子分型的一些进展，在这个基础上结合预后危险度的评估，对早期患者化疗方案的制订非常重要。但是，不管低危或者高危乳腺癌患者的内分泌治疗，都要根据患者的个体情况来选择。

江泽飞教授：请问王坤教授，影响患者手术后治疗方案选择的指标有哪些？如果把淋巴转移数目、HER-2、ER/PR和Ki-67进行排序，哪个最重要，哪个相对次要？分子分型和传统的危险度哪个对临床决策更重要？

王坤教授：临床实践中，我首先看基因分型，其次看临床分期。

郝春芳教授：我也认为基因分型最重要。

江泽飞教授：我不太同意先看基因分型。比如，患者淋巴结转移10个，这已经不需要基因分型了，我们不能忽略淋巴转移数目这个高危因素。但是，两位教授的观点也有一定的道理。假设是一个淋巴转移很多的患者，在决定她是否化疗的时候，我们还等不等她的基因分型呢？

王坤教授：在我的临床实践中我还会去等。比如，分别是LuminalA型、三阴型、HER-2阳性型乳腺癌患者的选择方案就不一样。

江泽飞教授：首选方案是什么？这几种类型的选择会有怎样的不同？我觉得都可以选AC（阿霉素 环磷酸胺）方案。

王坤教授：AC是可以选。我们可以先按淋巴数目决定化疗，然后根据基因分型决定后续的搭配。

江泽飞教授：也就是说，尽管我们到了化疗优先的分子时代，我们也要考虑淋巴结转移数目的问题。当患者淋巴转移为1～3个或是阴性的时候，基因分型的重要性就更大些。但患者明显属于III期，这个时候分型可能就没有传统病因重要了。关于内分泌治疗的决定，是在化疗前还是化疗后决定卵巢功能抑制呢？您会对什么样的患者做卵巢功能抑制？

王坤教授：化疗前。

郝春芳教授：我也同意。首先评估高危因素，其次根据分子分型判断。

江泽飞教授：关于乳腺癌患者治疗内分泌治疗延长周期的问题，您觉得哪些患者可以延长，哪些患者可以不延长？

王坤教授：早期患者危险因素比较高又出现了很多淋巴结转移，这些患者延长周期能够获益。但是，早期患者没有淋巴结转移，治疗5年也就够了。

江泽飞教授：如果一个患者35岁开始用他莫昔芬，5年后40岁，会考虑绝经问题，那么她还是继续使用他莫昔芬吗？

郝春芳教授：我会在她使用5年他莫昔芬之后，评估一下整体复发风险再决定是否继续使用，不会经常去监测激素水平来判定是否绝经。

江泽飞教授：对，使用满5年他莫昔芬之后，不一定要卵巢功能抑制以后才换成卵巢抑制加芳香酶抑制剂（AI）方案。在大数据时代，我们应该优化化疗、内分泌和术前治疗决策的选择。

王坤教授：早期乳腺癌患者的治疗决策中，化疗和内分泌不应该完全决裂开，一个患者全身治疗和局部治疗是一个完整的结合，我们要衡量整体状况之后做选择。

郝春芳教授：从初始接诊患者就要对她做全程管理。初始评估和病理指标的监测是临床决策的重要依据。

来源：CCMTV—临床频道