联合治疗“组合拳”，精准打击肺癌——王江红主任专访

小飞博士2020-12-12来自:觅健

联合治疗在2020年各大癌症学术会议上发光发热，如何利用好化疗、靶向药物和免疫单抗的“组合拳”，我们请到重庆大学附属肿瘤医院的王江红主任，就肺癌联合治疗领域的常见问题为广大患者答疑解惑。

我们知道放化疗、靶向治疗和免疫治疗都是肺癌患者可以选择的治疗方式，为了达到更好的疗效或更低的副作用，医生可能会为患者设计联合用药的治疗策略，请问依据什么来判断哪些肺癌患者可以选择联合治疗？

今年ASCO和ESMO在肺癌方面最大的亮点就是联合治疗。如免疫化疗、免疫抗血管、免疫免疫等一系列临床研究都取得了不错的结果；在靶向治疗方面，双靶联合、靶向免疫、靶向化疗也有很多研究表现不俗。

但在选择不同方案的时候，要根据患者的具体情况，遵循循证医学的证据，不仅要考虑疗效和安全性，还要考虑患者的经济承受能力，进行个性化精细化的治疗。

如EGFR突变的患者，要根据是19号外显子突变，还是21号的L858R突变，来选择单用靶向药，还是靶向化疗、靶向抗血管生成治疗；对于PD-L1高表达的患者，可以选择单药免疫治疗，对于PD-L1低表达的患者，推荐一线免疫化疗；对于局部晚期的非小细胞肺癌患者，建议同步放化疗后，用免疫维持治疗。

也就是说，我们要根据患者具体的病理类型、基因突变类型，来选择不同的联合治疗方案。

您提到在ASCO和ESMO学术会议上都有一些研究表明联合用药的效果会更好，请问，这些方案当中的化疗药物、靶向药物以及免疫药物，是否可以随机组合使用？在联合治疗的过程中是否有用药顺序？

化疗药物、靶向药物、免疫药物不可以随机组合使用，要遵循循证医学、根据指南来进行个体化的精准治疗。

联合治疗的顺序要根据具体的情况而定，如PACIFIC研究就奠定了局部晚期非小细胞肺癌患者的治疗方式，在同步放化疗或序贯放化疗之后，使用度伐利尤单抗进行维持治疗；而化疗患者在出现疾病进展后，推荐三线安罗替尼的靶向治疗等。

所以患者如何选择哪些药物的组合，如何联合用药，都需要根据患者的综合情况来判断。

联合用药的效果一定会有1 1＞2的效果吗？联合用药中每种药物的副作用是否会叠加？治疗过程中出现的不良反应该如何管理？

很多研究都表明，免疫化疗抗血管生成，甚至免疫免疫的联合用药，都发挥了1 1＞2的效果。但这并不代表所有的联合治疗都会有这样的疗效，有的增加PFS（无进展生存期）但并不提高OS（总生存期）；有些联合用药在临床研究阶段就因为毒副反应过大而不得不提前终止。

所有联合治疗多多少少都会增加一些毒副反应。因此我们需要综合评估联合用药的获益风险比，还要考虑患者具体的身体状况、遵循规范化治疗的原则、加强不良反应的管理，才能减少抗肿瘤治疗过程中的并发症，提高疗效的同时兼顾提高安全性。

我们知道一些药物，尤其是靶向药物，在使用一段时间后会产生耐药，那么在联合治疗的过程中，是否会更容易产生耐药？如何避免这种情况？

联合用药不一定会更容易产生耐药，今年（2020年）的ASCO有一项令人脑洞大开的临床研究：奥希替尼吉非替尼一线治疗EGFR突变阳性的非小细胞肺癌，可以阻止获得性EGFR耐药基因的形成。

所以并不是所有的联合用药都更容易产生耐药，此外，还有一些联合用药方案也被证实可以延缓患者的耐药时间。如针对EGFR的研究，不论吉非替尼还是厄洛替尼，联合贝伐珠单抗治疗EGFR突变的非小细胞肺癌患者，都可以明显延长PFS（无进展生存期），尤其是L858R突变的患者获益更加明显，可以达到16-18个月的PFS。

因此并不是所有联合用药都更容易产生耐药，我们需要根据患者的具体情况进行精准化治疗，对具体的毒副反应进行对应的安全性管理，从这些最新的研究来看，一些联合用药反而会延缓药物产生耐药的时间。

免疫治疗在目前也是一种比较新兴的治疗手段，但有很大一部分的肺癌患者对免疫治疗并没有产生反应，请问是否可以通过联合用药的方式来增强免疫治疗的效果？

我们可以尝试通过联合用药来增加免疫治疗的效果。免疫单药治疗晚期的非小细胞肺癌患者的有效率也仅有20-30%，对大部分患者来说，免疫单药治疗的敏感性和应答率都不尽人意。

因此，越来越多的免疫治疗药物化疗的联合治疗方式的出现，给患者提供了更多的选择；此外，免疫联合抗血管生成的联合治疗方面也有了比较新的突破。因此，我们还是建议采用联合治疗的方式来增强免疫治疗的效果。

对于采用免疫单药治疗的患者来说，需要提前进行PD-L1表达量的检测，才能更准确地预测免疫用药是否能够获益。