肝癌诊治技术在不断进步，可肝癌患者所面临的挑战却仍未减少，两个70%正严重限制着肝癌疗效的进一步提高：
70%为不能手术的晚期肝癌，如何延长生存期？
70%的肝癌术后5年内复发，如何有效控制？
如何解决这些亟待破除的问题呢？昨天的CSCO大会的肝癌暨抗肿瘤药物安全管理专场上，海军军医大学第三附属医院的沈锋教授对“肝癌转化切除的未来之路”做了详细的报告和探讨。
一、肝癌的“转化切除”
一项中国回顾性分析显示，在BCLC B/C期患者中，不论肿瘤大小、肿瘤数目、是否存在肉眼血管侵犯及门静脉高压，与TACE相比，手术切除均为患者带来更长的生存期。但2005-2012年肝癌患者初次治疗方案中，我国肝切除的占比不到40%。这意味着，将原本不可切除的肿瘤转化成有机会接受手术，能够让肝癌患者达到更长的生存期，这也就是肝癌的“转化切除”。
说到转化切除，我们可以简单的理解为：针对不可切除的肝癌，通过降期治疗，能进一步切除肿瘤。肝癌的转化切除有三种途径：从肝功能差转化成肝功好转或正常、从剩余肝脏体积不足转化为体积大小满足手术要求、从肿瘤分期中晚期转化为早期，最后进行手术切除。
晚期肝癌经降期治疗后肿瘤能够有不同程度的缩小，二期行手术切除或肝移植，术后5年生存率可达到25%~57%，与可切除的肝癌患者一期接受根治性切除术后5年生存率（30%~60%）相当，并明显高于不可切除患者5年生存率（6~8%）。
除此之外，通过降期治疗后的肝切除与一期肝切除的肝癌患者相比，肿瘤复发和长期预后得到了改善。
二、降期治疗的方式
1、术前TACE治疗：适用于小肝癌患者
TACE是最常用的肝癌降期手段，TACE能够使约20%的患者从肝癌不可切除转化为可切除，并且降期切除后5年OS为25-57%。
一项320例诊断为可切除的合并门脉癌栓肝癌的研究显示，手术前接受TACE并进行手术组（mOS=28.3，n=85）的生存期与直接手术组（mOS=11.2，n=205）相比生存期得到了显著的延长。经亚组的分析得出：门脉癌栓（PTVV）I/II级的肝癌患者，经TACE的治疗后，再加之手术切除，生存获益有所提高。
但通过TACE进行降期治疗仍会存在有一定的问题，可能出现肿瘤坏死不完全降期未达到目标，影响降期效果。另外，多次的TACE治疗会使患者的肝功能受损，难以接受后续的治疗。因此，TACE降期治疗的方式不适用于肿瘤>5CM 的肝癌患者。
2、新辅助放疗：适用于门静脉癌栓患者
据沈锋教授介绍，通过研究分析，三维适形新辅助放疗对于多数肝癌患者有效，能够显著改善肝癌伴门脉癌栓患者的总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。
3、TACE PVE：适用于大肝癌患者
一项国际多中心的研究已证实TACE联合门静脉栓塞（PVE）可使30%的巨大肝癌从不可且变为可切，二期切除成功率与单纯TACE提高一倍，术后mOS为59个月。
同样的在另一项研究分析中，纳入了27例在2005-2015年期间接受TACE联合门静脉栓塞（PVE）治疗的大肝癌患者，以及28例仅接受PVE的大肝癌患者，旨在评估大肝癌术前接受TACE PVE vs 单纯PVE治疗的短期和长期效果，研究结果发现，TACE PVE完成大肝癌切除21例，切除率高达91%，也证实了TACE联合PVE可提高肝癌切除率。
4、ALPPS：优于TACE、PVE
ALPPS指的是联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术，在《2019年版原发性肝癌诊疗规范》中提到，ALPPS可在短期内提高肝癌的切除率。这是因为ALPPS能够高效、快速诱导剩余肝脏增生，在6-16.4天内增生48%-110%，二期切除率高达95%-100%，并且也能够有效降低术后肝衰竭风险。
通过ALPPS治疗的肝癌患者可切除率更高，术后生存也更好。但却面临着一些问题，ALPPS有着相对较高的死亡率，可达0%-29%，并发症发生率为15.3%-100%；肝脏加速再生是否刺激着肿瘤的进展仍然不可得知，远期生存如何也无法预测。
所以，目前来说，ALPPS可能创造转化切除的机会，但仍存在着一些未知的问题亟待解决，仍需谨慎、合理地选择手术对象。
除了以上提及的一些方式以外，放疗联合HAIC、系统性化疗等方式也展现出了转化切除治疗的潜力。
三、免疫治疗：转化切除的新选择
近年来，靶向治疗和免疫治疗的飞速发展推动了肝癌治疗的进一步，联合治疗（如T A）更给患者带来生的希望，而抗血管靶向药物联合免疫抑制剂也为转化切除提供了新的方向和选择。
从理论上来说，PD-1抑制剂治疗有可能使原发病灶部位的肿瘤成为“自体疫苗”，从而对体内可能发生远处转移的微转移灶发挥抗肿瘤免疫反应，并最终预防肿瘤的复发。抗血管生成靶向药可时肿瘤血管正常化并将免疫抑制肿瘤微环境转化为免疫增强。抗血管生成药物与PD-1的联合或许对肝癌的转化切除也是一大帮助。
在2020 ASCO大会中公布的一项研究发现，使用TKI药物（阿帕替尼或仑伐替尼）联合PD-1（研究中使用的PD-1抗体为：信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗），18.3%晚期不可切除HCC患者被转化为可切除。
对于未来，或许我们会有更大样本量的真实世界数据去探讨，免疫治疗对于晚期肝癌患者的疗效，以及免疫治疗对转化切除的未来。
总结：
至今为止，我们仍认为肝切除术是主要的肝癌根治性方式之一，是肝癌患者长期生存的主要治疗办法，可现实中不到30%的患者能接受肝切除，转化切除成为中晚期肝癌患者的重要方式。
而在免疫治疗的热潮中，或许借着这一股东风，能够探索出转化切除治疗更加优效的新选择，真正为肝癌患者提供长期生存的治疗方案。
