禁忌？谣言？免疫治疗合并用药的真相

上文书道，肿瘤免疫治疗的同时应谨慎使用抗生素、激素及黄芪（相关阅读请戳此处），许多读者又抛来一些免疫治疗常见合并用药的疑惑。看看免疫治疗还有哪些禁忌？今天，我们一起追追剧。

1. 护胃药（贝雷拉唑、奥美拉唑等）

质子泵抑制剂（PPI）是一种消化系统常用的抑酸药物，可抑制胃酸分泌，缓解胃部不适，多用于消化道溃疡等疾病。癌症患者经常食欲不振、反酸烧心，想吃药控制一下，却又害怕影响免疫治疗的效果。

癌症患者能不能再接受免疫治疗（ICIs）的同时服用质子泵抑制剂类的护胃药呢？

PPIs不能用

最新一项研究表明，非小细胞肺癌（NSCLC）患者在接受PD-L1单抗治疗的同时，使用质子泵抑制剂（PPIs），不仅会导致生存期显著缩短（由14.5个月缩短为9.6个月），还会使生存风险增加26%！

在另一项研究中，234名接受阿替利珠单抗治疗期间曾使用PPIs治疗，结果发现他们的中位总生存期（mOS）从14.5个月缩短为9.6个月。

研究者认为，使用抑制胃酸分泌的PPIs药物治疗癌症患者的反胃症状，会影响肠道微生物群，进而影响机体免疫功能，引起ICIs疗效降低。

PPIs可以用

在2018年的一项研究中发现，当纳武利尤单抗（PD-1单抗）和伊匹单抗（CTLA-4单抗）联用时，同时接受PPIs治疗，会影响生存获益，但使用伊匹单抗单药治疗时接受PPIs药物，对生存获益没有显著影响。

同样的结果在2019年的一项研究中也被观察到，接受免疫治疗的肿瘤患者，不论单独使用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或伊匹单抗，同时使用PPIs药物，不会对生存获益造成显著影响。

基于以上几项研究，正在进行免疫治疗的癌症患者，与医生进行充分沟通后，如必须使用PPIs药物控制胃部不适，可谨慎使用，否则应避免抑酸类PPIs药物与免疫治疗合并用药，进而影响免疫检查点抑制剂药物的疗效。

2. 免疫调节剂（胸腺五肽、英夫利昔单抗等）

机体免疫失去平衡时，过强或过弱的免疫力都会造成诸多不适。癌症患者免疫力较常人更弱，因此有时需要应用免疫增强剂，或部分癌症患者同时患有自身免疫性疾病（如风湿性关节炎），或难以使用激素控制的免疫相关不良反应（irAE），需要应用免疫抑制剂。

接受肿瘤免疫治疗的患者如有以上情况，是否可以使用免疫调节剂呢？

免疫调节剂不能用

首先我们明确一下，免疫抑制剂 ≠ 免疫检查点抑制剂（免疫抑制剂是通过抑制免疫细胞功能或免疫相关细胞因子的分泌来减弱机体免疫功能的，而免疫检查点抑制剂是发挥增强机体免疫力的作用），这家伙一听就是要跟免疫力对着干，如英夫利昔单抗、阿达木单抗等均属于强效免疫抑制剂。

在2020年AACR公布的一项研究中，使用TNF-α抑制剂英夫利昔单抗处理irAE，令部分接受免疫治疗的恶性黑色素瘤患者中位生存期（mOS）从27个月缩短至17个月。

免疫调节剂可以用

免疫增强剂，顾名思义就是增强机体免疫力的，与免疫检查点抑制剂疗法（ICIs）的目标不谋而合，所以理论上是相辅相成的。

如胸腺五肽的作用机制是诱导T细胞分化、增强细胞内生化反应等，目前暂无对胸腺五肽联合免疫治疗药物的安全性研究，但它与许多常用药物合并使用，其中包括干扰素、消炎药、抗生素、激素、镇痛药、降压药、利尿药、治疗心血管疾病的药物、中枢神经系统药物、避孕药，没有任何干扰现象出现。

因此，使用免疫增强剂一般不会影响免疫治疗的效果，但使用免疫抑制剂会大幅减弱免疫检查点抑制剂的疗效。实际情况下，需不需要、能不能用免疫调节剂，都需要根据患者的病情和身体情况，在充分咨询医师的情况下合理取舍，切不可盲目用药。

3. 止痛药（扶他林、布洛芬、吗啡等）

癌痛是肿瘤患者苦不堪言的一大症状，外用的、内服的、注射的止痛药，多想来一发解决眼下的痛苦。不过，通过作用于中枢神经、抑制前列腺素分泌甚至是麻醉类的镇痛类药物，能否在接受免疫治疗期间使用呢？

止痛药不能用

通常我们所说的止痛药是指非甾体类抗炎药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬（芬必得）等临床常用药物，其作用原理都是通过抑制前列腺素合成、抑制T细胞分化和白细胞聚集来达到解热、镇痛、消炎的目的。

在没有确切试验证据的情况下，从原理来看，只能推测止痛药可能导致部分免疫细胞减少，进而可能影响免疫检查点抑制剂的效果。

止痛药可以用

根据WHO的阶梯止痛原则，1-3级不同程度的癌痛也会使用从非甾体类到麻醉类的不同镇痛药。癌症治疗期间出现的肌肉、软组织酸疼或骨关节转移性疼痛，或各类抗癌药引起的头疼，都会适当应用止痛药来控制。临床上并无镇痛药会减弱免疫治疗效果的相关报道。

许多临床例证都表明，缓解疼痛对于癌症治疗是有积极意义的。除了疾病本身外，对患者的关怀和生存质量的提升，也在近年被纳入了癌症治疗效果评定的范围之内。

虽然目前暂无对本类止痛药与肿瘤免疫治疗合并用药的安全性研究，但在实际应用中止痛药已成为癌症临床用药中不可或缺的重要角色。对于接受免疫治疗的癌症患者能不能使用非甾体类镇痛药，还是要经医生判断，合理用药，避免盲目地长期大量使用。