专题 | 冠脉支架术后患者的“救命”法宝

曾经在医院，一位儿子对支架术后的父亲说，“走吧，走吧，出院了，谁还管你啊？”在当前的中国，患者家属所言的确是事实，但却并不意味着原本就该如此。

对于日益高发的冠心病、糖尿病等慢性病，住院治疗只是缓解疾病急性发作的短暂时期，而患者出院后在家庭、社区的疾病管理过程才是一个较长时间的疾病康复期。

但这个长时间的康复期，没有了专业医护人员的指导和护理，疾病康复显得难上加难。从饮食起居到出院后的药物治疗，稍有不慎就可能导致疾病的反复甚至恶化，从而带来巨额的医疗开销。

以冠心病支架手术为例，一个进口支架约2万，加上造影、CT等各种检查，一次支架手术，至少要4～5万；出院后第一年的药物开销平均1～2万，而有的患者伴有糖尿病、高血压等，还需要额外用药。此外，术后一年需至少4次复查，也要数千元。

如果支架术后不注意康复，疾病反复，再进行二次、三次，甚至四次支架，费用就会呈倍数增长。此外，疾病反复过程中，各种并发症的出现概率也会大大增加，如心律失常、消化道出血等，同样面临巨额消费。

其实，在上世纪90年代，美国就已经遭遇了这种困境，当时美国的健康成本平均每年上升12.5%，达到了国内生产总值（GDP）的15%。

于是，美国的波士顿咨询公司提出了疾病管理的概念，针对特定的疾病，以循证医学为基础提出各种预防建议和策略，为患者建立详细的医疗保健计划，从而预防病情加重，达到全面健康的目的。

这项服务一经诞生，就受到了广泛欢迎。佛罗里达州自2001年开始实施疾病管理后，至2003年节省了1.13亿美元的医疗费用。

在所有的慢性病中，心血管疾病发病率极高，一旦发病极为凶险，但同时也是可以通过完善的疾病管理，最大程度地改善预后的疾病。因此，美国疾病管理协会认为，心血管病是最适合接受院后疾病管理的病种之一。

而长期缺乏疾病管理，就只能出现胡大一教授所说的“反复CT，反复支架，最后介入、搭桥，甚至心脏移植都无法挽回生命”。

正是因为中国疾病管理环节的严重缺失，以及患者的迫切需求，许多著名医院的心内科于2011年开始与好大夫在线网站合作开展“冠脉支架患者院后疾病管理”项目。

“这个项目是基于患者的手术医生制定的管理框架，通过网络和电话的方式，管理冠脉支架手术后出院后的患者。经过半年至一年的时间，将病人培养成一名‘合格’的支架术后患者。”好大夫在线该项目负责人说道。

这个项目包括：药物服用情况及效果监控、用药指导；不适症状、风险因素监控，病情反馈、降低不良事件的发生；不良生活习惯的治疗性改变；复查提醒、结果分析、评估及方案调整；疾病知识及药物常识讲解等。

北京301医院心内科的陈韵岱教授说，“这是种多方受益的模式，而最受益的是病人。病人在术后康复过程遇到任何问题，可以间接‘找到’医生，可以有效的‘对话’，并且能够节省大量的医疗成本”。

一位云南的患者告诉笔者，“两年做了三次支架花了十几万，还不算去北京的交通、住宿费用。如果能够早些就有专业的人指导管理我，得省下很多钱啊，并且人也不至于这么受罪。”

另外，“医生可以长期跟踪病人术后情况，全面评估所救治的病人的疗效，便于总结经验并不断提升治疗的效果。”陈韵岱教授说道。

那么，参与这个项目之后，是不是就不用去医院看病了？否！有病了当然要去医院，但真发展到需要去医院的时候已为时尚晚。

院后疾病管理，通过增强患者用药、治疗的依从性，提高医疗的质量和效果；同时，经过专业的指导，提高患者的自我管理能力，从而让患者学会自己管理自己；在这个过程中，疾病管理人员可以细致地矫正患者的错误行为，从根本上改变疾病的预后。

因此，院后疾病管理的目标，不是治愈冠心病，而是防患于未然，早发现、早干预、防止疾病变得更糟，从而减少疾病的复发，提高患者的生存率和生活质量。

然而，由于每个患者的基础情况参差不齐，需求也不尽相同，所以，该项目分为自助管理和医生助理管理两种方式。