肺癌脑转移就要放弃治疗？多种方法告诉你不可以
肺癌患者在康复期，除了定期复查，日常生活中也要多加关注身体发出的异常信号，早期发现疾病转移。值得一提的是，许多患者正因为担心复发转移，每每出现一丁点症状就怀疑是复发转移也不利病情恢复。因此，我们应该对肺癌脑转移有个全面的认识，做到知己知彼，百战不殆。
图片来源：摄图网
不少患者近期总觉得头痛头晕、肢体无力，甚至连拿碗筷都开始颤抖，上医院检查就发现脑里有肿瘤。
肺癌脑转移早期，症状并不明显，仅可通过影像学检查诊断。当转移数目较多时，患者可出现头晕、头痛、视力模糊等症状。当脑部肿瘤在颅内生长出现压迫脑脊液时，可造成脑积水使颅内压增高。
颅内压增高时主要表现为头痛呕吐和视神经水肿。这种头痛和平常生活中的头痛有区别，往往是剧烈头痛，还伴频繁的呕吐。此外还可出现血压升高、视物障碍、意识障碍、大小便失禁等。当发生脑膜转移时，主要出现脑膜刺激症状，如头痛、呕吐、颈项强直、认知障碍、癫痫发作等。
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总体来说，肺癌脑转移主要就是一个颅内压增高和局部病灶破坏的症状。日常生活中，无缘无故出现头痛、头晕、喷射性呕吐时，就要警惕肺癌脑转移。当然，如果像一晚上没睡好，第二天起床有些轻微头晕这类的症状，就不一定是脑转移，不必太过惊慌。
上文提到的头痛、头晕、恶心等症状大多数是患者的主观感觉，主管感觉容易受外界环境干扰，产生误差。就拿头痛来说，头痛的病因五花八门，不一定全由脑转移引起的。这种情况下，我们只有借助精密的仪器检测，检查脑部发生的改变才能减少失误。
1、头颅磁共振成像（MRI）
增强MRI对微小病灶、脑水肿和脑膜转移比增强CT更敏感，在脑转移中的诊断和疗效评估具有重要的作用，应作为首选的影像学检查方法。
2、头颅计算机断层扫描（CT）
当头颅MRI检查禁忌症时可选择CT
3、正电子发射计算机断层扫描（PET- C T）
PET- CT能够评价肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤。（但有时PET-CT对脑转移瘤，尤其是小的脑转移灶不敏感，需结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。）
4、腰椎穿刺及脑脊液检查
有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变时，脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，通过腰椎穿刺可行脑脊液压力检测可确诊。
最近几年，我们离攻克肺癌脑转移又进了一大步。随着医生“抗癌工具箱”里面的方法越来越多，脑转移的治疗手段也越来越完备。手术和放疗可以处理局部的病灶，化疗和放疗可以杀灭全身各处的癌细胞，免疫药物可以激活自身免疫系统，追杀癌细胞。多种手段轮番上阵，有望将肺癌脑转移打趴下。接下来对肺癌脑转移治疗手段进行逐一介绍：
局部治疗（立体定位放疗/全脑放疗/手术）
①对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者，推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行立体定向放射治疗。有III期临床研究比较单发脑转移时单纯全脑放疗或联合外科手术切除的疗效，其中手术切除组的生存期显著长于单纯放疗组。
②脑转移灶手术切除后建议针对该部位进行立体定向放射治疗，而不常规推荐全脑放射治疗。EORTC 22952-26001 研究显示，1~3次脑转移瘤手术或脑部立体定向放疗后的辅助全脑放疗能降低颅内复发率和颅内肿瘤病灶进展致死率，但未能延长生存时间。考虑到脑部病灶手术切除后给予酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)治疗的有效性，及全脑放疗可能会带来神经认知功能损伤的长期效应。
③驱动基因阳性非小细胞肺癌（NSCLC）无其他部位转移， 仅有1~4个脑实质转移时，优先推荐脑部立体定向放疗治疗， 对于较大的病灶，经评估认为技术可切时，也可考虑手术切除。目前普遍认为1~4个脑转移灶是脑部立体定向放疗的适应证。对于不愿意手术或不能耐受手术的仅有1-4个脑实质转移患者，可考虑脑部立体定向放疗，增加肿瘤的局部控制率。手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应，并且获得肿瘤组织，明确病理诊断，但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。
④脑转移灶数目在5~10个，推荐脑部立体定位放疗或全脑放疗。在JLGK0901研究中，有9%患者接受补救性WBRT治疗，但大部分患者死于非颅内进展，提示对多发脑转移，单独使用放疗外科就足够。
⑤ 无论是脑实质转移还是软脑膜转移，颅高压症状体征（喷射性呕吐、视乳头水肿、剧烈头痛、颈强直等）明显、脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者，需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。
药物治疗
化疗相关
①非鳞癌NSCLC脑转移患者，可以选择培美曲塞联合顺铂。GFPC07-01研究提示顺铂联合培美曲塞可以提高脑转移病灶的缓解率和总OS，提示培美曲塞可成为NSCLC脑转移患者一个有效的治疗选择。
②既往接受过全脑放疗或全身化疗的NSCLC脑转移患者，可应用替莫唑胺。替莫唑胺能透过血脑屏障，对于控制NSCLC脑转移有较好的疗效。此外替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与全脑放疗序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的疾病控制率。
靶向治疗相关
①EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者， 一线治疗药物优先推荐三代EGFR-TKI(奥希替尼)，相比第一代和第二代EGFR-TKIs，奥希替尼具有更强的血脑屏障穿透能力，对合并中枢神经系统转移的晚期NSCLC患者具有很好的疗效。FLAURA研究显示，在EGFR敏感突变的NSCLC 包括中枢神经系统（CNS）转移患者中，与目前标准一线治疗(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奥希替尼将脑转移患者的中位PFS延长至15.2个月，并降低了CNS进展风险。
②ALK重排阳性NSCLC脑转移患者，一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。克唑替尼治疗后脑转移发生率高，使用克唑替尼治疗时，建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼等新一代 ALK-TKI药物对脑病灶控制良好，可以单一药物治疗，观察1~3个月后，若病灶最大经缩小不到30%时可联合放疗。
③驱动基因阴性的非鳞NSCLC脑转移患者，推荐贝伐珠单抗联合化疗。回顾分析多项临床研究结果显示，贝伐单抗使用对颅内外病灶有效率近似，对比单纯化疗均能大大提升有效率以及无疾病进展期。
免疫治疗相关
驱动基因阴性的非鳞NSCLC脑转移患者，一线治疗可以选择派姆单抗联合化。KEYNOTE-189研究评估派姆单抗联合铂类联合培美曲塞化疗对比单独化疗组，中位总生存期至少是单独接受化疗的患者的2倍，脑转移患者总生存期分别为19.2个月和7.5个月。总而言之，对肿瘤扩散到大脑非小细胞肺癌患者与没有发生转移的患者有相同的治疗效果。
药物联合局部治疗
①TKI治疗期间实质病灶进展时推荐继续TKI治疗同时联合局部治疗(立体定向放疗/ 全脑放疗/手术)或更换新一代TKI。多个回顾性分析显示，驱动基因阳性患者TKI治疗CNS局部进展后，继续TKI治疗联合局部治疗PFS可继续延长4~11个月。
②脑危象(脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压)经脱水降颅压效果不显著，但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法，有可能控制全身肿瘤病灶时，建议请神经外科会诊，考虑行手术解除脑转移危象。如果已无有效的抗肿瘤治疗方法， 则手术解除脑转移危象的价值不大。
③软脑膜转移诊断后，推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物，可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非随机临床研究发现，在进行全身治疗的基础上联合鞘内注射化疗药物未能延长软脑膜转移患者的生存期。因此不建议常规鞘注化疗药物，仅在全身治疗无效后试用化疗药物鞘注。
虽然肺癌难治，肺癌脑转移更难治，但现在治疗方法越来越多，我们有理由相信肺癌脑转移的患者能够获得较长的带瘤生存期。新的治疗药物正在不断的压法当中，新的药物也不断的在国内上市，将会给更多的患者带来益处。所以，无论什么时候都不能轻言放弃，哪怕确诊肺癌脑转移也可以亡羊补牢，争取得到更长的生存获益。
封面图片来源：摄图网正版图库
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