换药 or 停药？聚焦化疗副作用的应对措施丨胃爱喝彩
专家线上云答疑
治疗准则不偏离
“胃爱喝彩”公益活动
已经进行到第九期了
知识吸收的效果如何呢
伙伴们的小本本还够用吗
康复君本期邀请到
同济大学附属第十人民医院
肿瘤科主任许青教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
胃肠外科副主任严超教授
厦门大学附属中山医院
肿瘤内科副主任肖莉教授
莅临直播间
本期我们精选了几位患者的案例，分享如下。
基本信息：来自山东省青岛市的门先生（56岁），于2019年6月确诊胃癌，术后显示胃角低分化腺癌(溃疡型，范围2.5X2cm，LaUrenS分型混合型侵达浆膜）。
治疗过程：
于2019.7月10号到青岛市青医附院就诊，术前没有化疗，直接手术。
术后一个月复查，主治医生替吉奥胶囊单药化疗8个疗程。
2020年2月6号8个疗程结束了，因为疫情于3月5号复查，做CT，和各项血的检查，谷丙转氨酶，和谷草转氨酶高。用药是吃替吉奥，吃两周停一周，早上三粒晚上三粒。
提问：
这个情况，脉管见癌栓，神经侵犯，单吃替吉奥化疗能否达到化疗效果？现在病人身体各方面恢复尚可，现在停药1个多月了，是否停的时间过长，后续再吃什么药？望专家给建议。
这个情况跟预后是有关系的。对于淋巴结阴性的患者，单药替吉奥化疗是规范治疗方案。
根据患者所给信息提示，目前患者并非用药的问题，而是术后辅助化疗结束之后身体状况治疗效果的一个评估。建议不着急吃药，先做一些辅助检查，例如PET-CT、磁共振等术后常规，必要时行胃镜治疗。对整体做完评估，再吃药会来得有效。
基本信息：来自陕西省汉中市的纪先生（46岁），于2019年8月确诊中分化溃疡性腺癌，T3N0M0。
治疗过程：
2019年7月偶有乏力，食欲不振，体检查出胃底部0.8×1.0溃疡，活检结果为高级别内瘤变；2019年8月15在西安交大二附院手术，病理结果为中分化溃疡性腺癌，术后第三天发现吻合口漏，一直靠空肠营养管蛋白粉支持治疗；
10月28号以后才开始进食喝水。11.13号开始第一次奥沙利铂加替吉奥化疗，直至目前刚做完第五次化疗。
2020年3月5号做完第五次化疗，因受疫情影响，进口奥沙利铂改为国产，胃肠道反应较重，一直呕吐不止，嗳气，肚子里面粘粘扯的紧绷不舒服，目前还在医院输液支持治疗。
用药：奥沙利铂，氟尿嘧啶，亚叶酸钙联合用药。
提问：术后快七个月了，一直吃饭噎，嗳气，可能吻合口处插引流管时间长达两个多月，一直扯的肚子里面紧绷不舒服，坐卧不宁。2020年2月15号做胃镜检查吻合口处有溃疡，蠕动不佳，没有狭窄情况，口服洛赛克，吗丁啉两周，症状未见改善，请问到底是什么原因造成吃饭噎？
根据患者的信息，能推断做的是食管和肠胃吻合，那么是有一定的可能性出现反流性食管炎引起吻合口溃疡，这种现象相对来讲是比较常见的。建议不要太紧张，这是一个过渡，平时睡觉尽量不要躺平，避免胃液对吻合口的刺激。
目前的治疗方案也是按照消化性溃疡的程序在处理，但建议能不能改成静脉药，因为患者本身消化不是很顺畅，再加上药物的话会影响到胃动力。
另外，患者卧床时间较长，建议多活动，也会对术后的胃肠建立有帮助。
基本信息：来自广东省 深圳市的王先生（62岁），于2019年4月确诊胃癌，T4aN0M0。
治疗过程：
病人2019年4月12日行腹腔镜远端胃根治手术，术中病理T3N0M0，术后病理T4aN0M0。
术中没有做脱落细胞检测和腹腔化疗药物的冲洗，也没有做热灌注。术后按时完成8期奥沙利铂加卡培他滨的化疗至10月9号做了加强CT没有发现问题。
提问：
1、现在担心T4的分期术中没有做相关处理会不会极容易造成种植转移？
2、现在需不需要做腹腔热灌注化疗？
腹膜种植转移是术后最常见的复发形式。据研究表明，大量盐水冲洗的方法已被否定，同时并没有足够的证据表明没有做腹腔热灌注就会造成种植转移。
另外，上述信息中提到淋巴转移阴性，加上推断出的浆膜类型，可以得出发生腹膜复发种植转移的概率很低。因此并不一定要做腹腔热灌注化疗，只需接下来定时复查即可。
基本信息：来自辽宁省沈阳市的于先生（70岁），于2016年12月确诊胃癌，T3N2M0 IIIB。
治疗过程：
2017年4月手术，奥沙利铂 替吉奥，之后一直单药替吉奥3期停药。3个月后复查cea CA199有上升趋势，之后单药替吉奥6期，cea ca199恢复正常停药；
2018年10月复查，PET-CT无变化，Her2 阳性 cea16 ca199 285，多西他赛 赫赛汀治疗5期；
2019年4月复查CT无变化，cea CA199持续上升，ca199 385. 换方案奥沙利铂 氟尿密淀亚叶酸钙2期 赫塞汀，肿标成倍下降，但由于我爸不耐受，就换成奥沙利铂 卡培他滨6期；
2019年9月复查ct无变化，但cea 32 ca199 386 又再上升；
2019年11月换方案奥沙利铂 替吉奥，肿标下降不明显，患者吃不下饭；
最后一次化疗2020年1月8日，血小板40，白细胞低，吃不下饭，卧床，停止化疗。
2月24日复查CT胃吻合口增厚，腹膜增厚，腹水9cm ，cea42 ca199 2841 ca125 66。
提问：
1.现在患者没住院，在家有什么更好的办法控制腹水？
2.现在吃点饭就往上返，是不是病情进展了胃食管梗阻？怎么解决呢？
3.胃癌腹水的病人，体质虚弱，血小板升上来后，还能有什么更好的副作用小的治疗方案？还想问下医生，我爸这种情况，现在是需要继续治疗延长生命，还是需要提高生活质量？
事实上，在家控制与癌相关的腹水是没有特别好的办法的，实在条件不允许的话，可以服用利尿剂，甚至低钠饮食。
返流的症状还是和疾病进展、腹膜转移、大量腹水有关，警惕是否是因为癌症引起的肠梗阻，要进一步进行甄别。
从治疗方案的角度，临床还是主要依据影像变化调整，而不是以肿瘤标志物。对晚期胃癌且HER2阳性的进展期患者曲妥珠单抗还是非常关键的。因此，目前患者需要以全身系统性治疗为主，局部的腹腔治疗为辅。患者的血小板低，身体状况较差，可以在服用曲妥珠单抗的时候加用单药紫杉醇静脉注射。
对持续性血小板低的情况这里建议两个副作用较小的药，一个是特比澳，这个药对升血小板的作用比较明显，副反应也比较轻，对体质比较虚弱的病人耐药性会比较好；另一个是艾曲波帕，针对血小板受体，很多难治性癌性合并血小板降低的病人都能有所好转。
基本信息：来自江西省 九江市的崔先生（71岁），于2019年12月确诊胃癌，T4N3M0 IIIC期。
治疗过程：
19年12月31日胃窦肿瘤切除手术，切除三分之二的胃；
2020年1月12日出院，带了一个疗程的替吉奥回来吃，1月4日开始吃，吃14天停七天，疫情原因就没有去手术医院化疗。
患者单吃替吉奥勉强能接受，打了奥沙利铂浑身无力，不想吃饭，卧床，走路不稳。
提问：
现老人家不想化疗，家人担心身体吃不消。想请教如果单吃替吉奥可以吗？要吃多久？或者是否有其它方案。
首先大多数患者因为身体状况无法耐受6到8个疗程，此时是可以单吃替吉奥的，但是量和时间要足够。患者为IIIC期，属于高危人群，建议吃满一年，当中要每三个月定期复查随访、每半年复查CT、一年的时候要复查胃镜。如果状态稳定，维持一年就可以了。
基本信息：来自广东省 广州市的付女士（54岁），于2018年11月确诊低分化腺癌、部分印戒 ，T3N2。
治疗过程：
2018年11月，化疗紫杉醇 卡他培滨；
2018年12月，胃切除三分之二；
2019年1-6月，化疗紫杉醇 奥沙利铂，6期；
2019年10月，发现吻合口有复发，尚未转移，胃全切；
2019年11月至今，服卡他培滨，注射安维汀，21天一疗程
2019年1-12月，pd-1治疗；
2020年3月12日口服卡他培滨，注射安维汀；
提问：
1、自2019年10月底胃全切后，体重无明显变化，饭量尚可，第五期治疗开始有轻微下降1-2斤，请问是否正常；
2、胃全切后，消化功能明显不如第一次切除2/3，请问是否需要补充肠内营养剂？有什么推荐呢？比如安素或者速愈素？
3、目前二次手术后已化疗到第六次了，我妈妈这种情况之后还需要吃药化疗吗？如果要一直化疗怎么选用药呢（继续希罗达 或者 换替吉奥更好？）
首先体重只下降了1-2斤，没有超过体重的10%，并不需要太担心。其次，很多胃全切病人因为精神的因素、消化道的重建、还有本身肿瘤的代谢不一样的话，是很容易出现营养问题的。
而是否需要肠内营养，就要在营养风险筛查的基础上做一个NRS评分，3分以上需要进行干预。营养方案可以咨询临床营养师。
随后的治疗定性依然是辅助为主，可以考虑在半年或者一年内就可以结束了，其他的治疗方式例如抗血管、PD-1等值得斟酌。
基本信息：来自辽宁省 锦州市的安女士（63岁），于2019年6月确诊胃印戒细胞癌，pT4aN2M0。
治疗过程：
19年6月27日手术，摘除19个小息肉一个大的（4cm癌变）热灌注2次，33对淋巴有两对有癌细胞。胃切除三分之一。
医生建议做6―8期化疗（奥沙利铂200Mg，替吉奥60mg日两次口服）患者勉强做了五期。
第一期打针后吃药3―4天反应大停了，第二期打针后服药十来天感冒了停了，第三期打针吃药正常，第四和第五期化疗针剂减量0.25，正常吃药。
19年11月底应做六期，但白细胞低，调理中因肺炎住院，化疗停止。有骨髓抑制，因每次颈部彩超、血象、CT都没啥事，医生说针不打了继续吃药。
2020年3月患者因小肠梗阻住院复查：胃吻合口炎、残胃炎，其它各项均没事。
这段时间胃常疼不舒服有时吃奥美拉唑，有时吃磷酸铝凝胶。抗癌西药中药都没吃。这次验血癌胚抗原0.62，淋巴细胞百分比低14.05，啫酸性粒细胞百分比低0.19。
提问：
知道是印戒中晚期后担心没按要求化疗会不会影响疗效？还要服替吉奥吗？还有其它的方法补救治疗吗？要服用灵芝孢子粉、硒片吗？
首先，印戒细胞癌对化疗的敏感度不高；其次，对于腹膜复发转移概率较高的患者，术中可以放个泵，患者的两次热灌注是可以很好起到预防腹膜复发转移的途径。
这里建议不服用替吉奥，因为疗效已经很好了，能够坚持下来很不容易。
孢子粉和硒片不推荐吃，首先从西医的角度来说，它并没有太多循证医学的证据，其次，到底是不是真的灵芝孢子粉难以确定。
另外，含硒制剂长期用对复发和延迟转移还是有些帮助的，建议患者在负担不是那么大的情况下可以尝试，但毕竟硒片在胃癌领域的数据尚少。
以上为本次直播精选答疑，仅供参考，不可擅自对号入座，具体治疗情况应咨询主管医生意见。本次答疑完整内容可在“胃爱之家“专栏”查阅回播信息。
封面图片来源：摄图网正版图库
责任编辑：胃癌康复君
相关资讯
