【3月6日专家直播干货】胃癌常规12问，听听专家怎么说（上）
随着疫情在多地清零，人们的生活开始恢复正常，但在疫情期间遗留下的就医、康复等问题仍未能得到解决。
为了更好地帮助胃癌患者在疫情期间面临的就医、治疗、康复等各方面的问题，解答患者种种不解与疑惑，中国临床肿瘤学会、觅健患者社区、胃爱喝彩胃癌关爱平台共同组织发起【
第四期公益直播，我们邀请到了安徽医科大学第一附属医院肿瘤科主任顾康生教授、南京大学医学院附属鼓楼医院普外科行政主任管文贤教授以及浙江大学医学院附属第二医院胃肠外科郭庆渠副主任医师，分享【新冠疫情时期胃癌患者如何有效应对】，同时在节目的最后为患者解答相关问题。
患者1：
基本信息：来自河南的孟女士（55岁），2020年1月2日确诊胃癌中晚期，低分化腺癌，部分印戒细胞癌。肿瘤位置位于胃窦部，
病理诊断中免疫组化：PCK（ ）,CEA( ),Her-2（4B5）（0），Her—2（阳性对照）（ ），P53（弥漫 ），Ki-67（LI约30%）。
治疗过程：2020年1月2日术中医生说胃部肿瘤太大，侵犯到胰腺，并且癌细胞已扩散至肠道，无法进行切除，只做了改道手术先解决吃饭问题。
1月21日开始第一次化疗，方案为奥沙利铂（乐沙定牌） 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子，口服卡培他滨 门冬氨酸鸟氨酸颗粒。
2月19日第二次化疗，方案为奥沙利铂甘露醇（辰欣牌），口服卡培他滨。
提问：患者的情况是否可以进行肿瘤切除？如果不能切除，应该用什么药能让肿瘤变小，能够有再次做手术切除的机会？癌细胞扩散至肠道应该进行怎样的治疗呢？
回复：
能看到这个病人做了姑息性手术，主要解决的是通路的问题。那么术后做了两次化疗，能不能手术取决于对前两次的疗效做一个评估，是否存在可行性。如果肿块有明显的退缩，再请外科会诊。
评估是否能够进行手术。如果肿块并无变化，那么可能就没有手术的机会，只能继续进行内科方面的治疗。因为已经做了两个疗程，那么此方案目前是比较公认的，但如果效果不理想，可能需要根据副作用及影像学的改变对药物进行调整。除了内科治疗以外，对于该患者情况，可以考虑姑息性放射治疗。
总的来说还是以化疗为主，因为之中其实有很多药物可以调整，例如紫衫类药物，可能会对目前的情况有所改善。
患者2：
基本信息：来自山西省的任先生（76岁），2019年12月20日确诊胃癌，分期T3-4a
治疗过程：
12月28日按sox方案做了一次化疗，后因白细胞、血小板等指标不达标及疫情影响，2月17日继续住院治疗。2月17日因头疼住院后，发现高压为170mm/Hg。
目前降压、补充营养为主要治疗方案，医生建议体征稳定后进行胃癌根治术。
2月18日影像检查报告：
1.胃癌复查，对比2019-12-24腹部CT片：胃壁弥漫性增厚较前减轻，胃周围及腹膜后多发增大淋巴结较前减小，膀胱壁增厚较前减轻，左侧输尿管下段管壁增厚较前减轻，左肾积水及左输尿管扩张较前缓解。
2.对比2019-12-24胸部CT片：双肺多发小叶中心结节较前变化不大，双侧胸腔积液较前增多。
3.双侧基底节区、双侧脑室体旁及双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死。
提问：患者年龄较大，已有5天不能正常进食 ，根据其身体状况，目前继续化疗还是进行胃癌根治术？继续化疗有何利弊？ 如果进行手术利弊如何？（当地医生建议现在进行手术）
回复：
目前提供的资料比较少，要判断是否能进行手术需要非常精准的影像学资料，那么就
从病人的分期上看，是比较晚的T3-4a，胃的病变比较广，牵涉到周围的一些浆膜，还伴有输尿管和肾积水的问题，那么是否可以考虑是远处转移的问题，如果为这种情况，那是一定不能手术的，正常进食也是受影响的。另外，病变的部位不清楚，也没有提供消化道碘水造影影像，所以无法鉴别是因为完全梗阻无法进食还是由于水肿，化疗以后的反应导致的。
就从现在的情况看，不太建议手术，因为还是存在M1的可能。再者存在双侧胸腔积液，年龄较大，化疗也仅做了一次，显而易见达不到转化治疗的疗程应该有的效果。
总的来说要先做消化道碘水造影结合CT的改变，看看无法进食的根本原因。可以在DSA下放鼻空腔管或鼻饲管做一个营养通道的构建，为进一步的治疗提供平台。若直接手术，后果将不可控，肿瘤治疗的疗效以及围手术期的安全都是会受到质疑的。所以我的观点先影像学找出梗阻原因和左侧输尿管积水肾盂积水的原因到底和原发病有无关系，甚至于要做腹腔镜探查。就目前来看，根治性还是存在一定难度。
另外可以考虑做个PET，看看是否有远处转移的情况。
图片来源：摄图网
患者3：
基本信息：来自河北省邯郸市的张女士（54岁），于2019年12月24日确诊，T4N2M0。
治疗过程：2020年1月11号完成了全胃切除手术，2月10号入院第一次化疗，化疗方案为静脉注射奥沙利铂加口服科罗达。
提问：医生建议化疗6个周期，可是第一个周期就反应很大，要不要停止化疗，如何维持生命？
回复：
从病人的分期看是需要做辅助化疗的。但无法确定反应很大指的是消化道反应、骨髓毒性还是其他的。目前就方案而言是标准的，按这种情况是需要两药联合的。若是消化道反应，则需要在第二个疗程加大预防措施；若是骨髓毒性，则药物剂量是否该有所调整。就现在而言不建议停止化疗。
术后的病理类型没有提供，因为对选择治疗的方式有一定的参考价值。
维持生命方面若患者身体状况较好，可以用半年的希罗达
患者4：
基本信息：来自广东省广州市的叶先生（56岁），于2019年11月21日确诊
治疗过程：腹腔镜远端胃癌扩大根治术，目前三化结束，无中药治疗。第三次化疗Ca125 29.8 Ca724大于300，第二次Ca724 16.8 第一次化疗Ca125 40，三化照了CT，无腹水无转移，情况良好。
提问：1、肿标724升高是什么因素？
2、化疗药和结核药可以同吃吗？
3、平时怎样维护基础病?
回复：
无论是医生还是病人其实都很关注肿标。那么724目前主要用在胃癌、胰腺癌或者像妇科肿瘤卵巢癌等等进行观测，例如像术后随访，我们建议做一个动态的观察。
1.对于该患者的肿标724突然升高，有必要再复查一次（1到2周），因为有可能比影像学来得早
2.肿标724并不只是对肿瘤才有升高，其他一些非肿瘤因素也可以升高，例如像胃炎或其他的炎性疾病也可以导致
3.合并药物治疗也可能造成肿标724的升高
原则上尽量不要同步，因为两者之间都有肝肾作用，都会对肝功能损伤的叠加。另外，有些抗结核药物有可能会影响化疗药物的代谢，加重毒性。因此，尽量避免同时服用。如果一定要同时服用，必须观测肝功能情况和化疗本身的毒性情况。
肺大泡属于慢性病了，平时注意预防呼吸道感染，适当用提高免疫功能的药物，有胆结石的话平时注意少吃高脂的食物。
患者5：
基本信息：来自福建省莆田市的蔡女士（54岁），于2019年11月5日确诊为胃体浅表平坦型低分化腺癌，Lauren分型：弥漫型，累及粘膜下层，神经（-），脉管（ ），区域淋巴结（7/80）见癌转移，p1bN3Mx，纵隔有淋巴结肿大，目前还不知道是否是转移。
治疗过程：19年11月12日手术，胃全切除。19年12月1日开始化疗，奥沙利铂180mg静脉注射1天，卡培他滨口服2500mg1-14天，早3晚2，21天1周期，共六期。近期在2020年2月2日进行第四次化疗，2020年2月24日进行第五次化疗。
提问：1、Her2阴性，是否要提前做基因检测，是广散网还是有目地性的特定几个基因检测？要不要联合其他的治疗方法进行联合治疗？
2、六期化疗结束还要继续怎么样的治疗？
3、胸部增强CT示纵隔淋巴结肿大（从术前19年11月9日胸部增强CT到2020年2月1日胸部增强CT示无变化），是否考虑是转移，要做怎样的处理？
4、术前133斤，术后120斤，化疗四期后，现在113斤，这个体重下降是否正常，是不是存在营养不良？
回复：
属于术后后续治疗的问题。按目前情况来看，有一个不确定因素就是纵膈淋巴结的问题，经过治疗后，纵膈淋巴结并没有明显的变化，是否存在远处转移很难去判断。个人认为，在6个疗程之后做一个PET-CT的检查，看看纵膈淋巴结的情况。
再者，HER2呈阴性，那么需不需要做其它基因检测。如果HER2阳性，现在有靶向药物可以选择，如果阴性，是否有其他靶点药物可以选择，若放在后线，目前有抗血管生成的药物，但不是用于目前的状况。对于术后辅助阶段，没有其他什么推荐。但对于晚期患者，我们有肿瘤组织EB病毒检测。
综上还是以联合化疗为主，6个疗程做完做个全面的评估。再根据基因检测的结果进行下一步的判断。
患者6：
基本信息：来自山东省临沂市的刘先生（78岁），于2018年7月25日确诊为贲门胃体胃底中低分腺癌。
治疗过程：2018年8月份吃阿帕替尼，替吉奥一周吐血停止吃药；9月份陀螺刀放疗，2019年9月6日复查身体，贲门处管壁增厚；11月份吃中药调理；2019年9月份停止中药。
提问：靶向治疗不可以做，放疗也停止了，中药也停止了，现在很茫然，是否可以免疫治疗？下一步该如何治疗？
回复：
由于病灶没有切除，还是考虑可能内部出血。另外一个免疫治疗的问题，因为PD-1近两年才开始在胃癌中做，在适应症方面，目前三线可以做，但就患者情况而言尚不能确定。在其他的治疗方面，因为替吉奥只使用一周就停药了，可以尝试继续使用或口服卡培他滨，如果还担心，可以使用5-氟尿嘧啶，除此之外还有很多的化疗药物可以使用，当然还是要取决于患者目前的身体状况，如果不是很好，建议对症治疗为主。
还有一个，就是若患者的影像学评估许可，手术是可以提到日程上来的。
图片来源：摄图网
封面图片来源：摄图网正版图库
责任编辑：胃癌康复君
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