名医面对面 | 狼疮用药的五大疑问（视频）
风湿免疫性疾病用药的这五个问题，你平时遇到是怎么解决的？让我们来听听北京大学人民医院风湿免疫科副主任苏茵教授的分享吧。
专家介绍
苏茵，主任医师，教授，博士生导师
现任北京大学人民医院风湿免疫科副主任、兼北大医学部风湿免疫学系副主任；中华医学会风湿病学分会第九届委员会常务委员、北京医学会风湿病学分会第四届委员会副主任委员。
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一、如何防治糖皮质激素应用引起的骨质疏松？
苏茵：
指南对糖皮质激素性骨质疏松防治的推荐更多的是GCs使用剂量超过7.5mg/D、连续使用满3个月以上的患者，对于使用剂量7.5mg/D×3个月以上但没有骨折风险因素，或使用剂量7.5mg/D以下超过三个月不超过两个以上骨折风险因素的患者。除此之外的确没有更多推荐。其实，通过上述剂量和时间将骨质疏松风险分开是缺乏循证医学证据的。
目前临床的FRAX 评分可评估骨折或骨质疏松风险，但实际应用很复杂，临床实践中还是应根据患者情况决定是否用二磷酸盐，个体化非常重要。
例如，绝经期前后的女性患者，其骨折风险一定是增加的，此时需要使用；如果是男性患者，GCs使用剂量在7.5mg以下可以不用，但对同年龄的女性要另加考虑。如果患者合并糖尿病、高血压等，可能在早期就要加入二磷酸盐。
二、对于糖皮质激素引起的骨质疏松，应如何常规补充维生素D和钙？
苏茵：
这是一个医患都关注的问题。维生素D在系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫性疾病中应用，不仅增加钙剂吸收，也有免疫调节的作用。
所以我认为无论患者是否用GCs最好都加入维生素D。当然使用GCs的患者，维生素D剂量会加大，使用要更规范。
至于钙剂，个人认为不一定用。因为患者的饮食习惯（如日常是否喝奶）、胃肠道吸收钙的能力（如是否有乳糖不耐受的腹泻）等都是不同的。我个人习惯是如果患者在使用GCs，且之前未用过，那么一定会加维生素D，钙剂也会尽量加。
三、糖皮质激素停用后该如何监测骨密度？
苏茵：
类风湿性关节炎（RA）和SLE患者，疾病本身对骨密度是有影响的，即使患者未用激素，临床依然要常规检测骨密度。现在的检测手段并不多，常用的是FRAX 评分。停用GCs后，我建议最开始半年检测一次，如果停用时间较久，可以一年检测一次，这样对将来评估骨折风险、骨密度情况是有帮助的。
停用GCs后抗骨质疏松治疗可应用二磷酸盐、维生素D。我认为维生素D可以减量继续应用，二磷酸盐则根据患者骨折风险来使用。
四、如何加强对糖皮质激素性骨质疏松（GROP）的管理？
苏茵：
临床对GROP的管理是一个复杂的过程，FRAX 评分所包含指标太多，临床应用较难。此时可根据患者年龄、性别、用药史、家族史、是否有合并症（如糖尿病）、是否发生过骨折等做出评价，这对GROP的监测或预防是非常重要的。
GCs的副作用为大家熟知，尤其可能导致股骨头坏死这类致残性不良反应，所以我比较推崇GCs的减量和停用。持续的病情稳定者，个人不主张长期小剂量GCs，因为SLE的治疗不仅是激素，还需抗疟药和免疫抑制剂，特别是这两种药的应用使停用激素成为可能。
如果患者三种药物都在用，且病情稳定，我会停用激素，用抗疟药和免疫抑制剂维持。事实证明，有一大部分患者在停用后病情是稳定的，即使有一部分患者在停用后复发，哪怕要再用激素控制病情，我也会试着停用。
五、对于使用过免疫抑制剂的女性，备孕时应注意什么？
苏茵：
SLE在年轻女性较多见，遇到备孕前使用过来氟米特的，我会推荐用消胆胺洗脱。如果条件不允许，建议她在停药两年后再怀孕比较安全。
指南对免疫抑制剂的使用推荐是三年，过早停用会有复发风险。对迫切要妊娠的患者可根据病情决定，不一定要用三年，个人认为至少要使用两年。很多循证医学证据认为硫唑嘌呤和环孢素对妊娠的影响相对小，如果患者迫切要怀孕又不能完全停免疫抑制剂，这两者相对安全，其次才是霉酚酸酯。霉酚酸酯不能在妊娠期应用，妊娠期最好用抗疟药硫酸羟氯喹来稳定病情。
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