狼疮急性肾损伤的诊治

讲者：李航 整理：刘建春 迟妮妮 修订：刘湘源

肾活检有助于指导进一步治疗，但风险大。肾穿刺风险本来是万分之一的并发症发生率，但遇到狼疮患者，该比例会高很多，可能是百分之一。统计发现，易发生问题如大出血危及生命的患者常为狼疮患者，尤其是肾功能差的患者，这与狼疮患者的血管条件及其他全身情况密切相关。

因此，建议适合做肾穿刺的患者可以做，指导临床治疗；但不适合做的，不要强求。不做肾穿的患者包括：一是有肾穿禁忌如血小板减少和凝血功能障碍等。二是家属不同意，顾虑大。且肾穿刺结果回报太慢，治疗紧迫，来不及等结果。

积极甲强龙冲击治疗有如下后果：好转；无效；恶化；严重合并症如消化道大出血和严重感染等。疗效不同，要求我们分析患者的具体病因。

1、弥漫增生性肾小球肾炎：狼疮活动加重最常见的病因，病理常为IV型，个别为Ⅲ型，或 V 型。临床表现：全身狼疮活动明显，狼疮新发或复发，血肌酐升高，但速度幅度不明显，常常是200umol/L左右。血压正常或升高，但不是很高。浮肿，大量蛋白尿，甚至肾病综合征。甲强冲击治疗，或足量激素治疗有效。

2.急进性肾小球肾炎-新月体肾炎，该类患者激素冲击疗效较好。

3.慢性肾病基础上的急性加重：仍有大量患者存在该类型，临床上需特别关注，需要追问患者既往血肌酐水平，临床给予激素冲击治疗及免疫抑制的治疗，风险很高。患者的全身副作用很明显，但疗效不明显。如霉酚酸酯在肾功能异常的患者中使用，由于肾代谢障碍，感染风险很高，因此治疗要温和些，不要太激进。有时可能需要撤撤激素用量。

4.微血栓性血管病样病变：协和医院的狼疮肾炎病人中，病理提示有将近五分之一的患者属于该类。这部分患者激素冲击后一部分可能病情稳定，但也有一部分肾功能恶化，这是需要我们深刻理解的。微血栓性血管病样病变包括全身性和肾脏局部的，其中全身性的少见。我们主要讲肾脏局部的微血栓性血管病样改变。

临床特点：

（1）血压非常高，

（2）肌酐升高速度很快，有或无溶血，血小板下降等改变，做肾穿风险大，部分患者心衰明显，住院期间反复发生心衰，激素冲击治疗效果差，或冲击后肌酐下降至一定程度不继续下降，有时冲击后肌酐反而升高很快。

有些医院目前的肾脏病理，只描述肾小球，不描述血管情况，这可能忽略微血栓性血管病样改变的治疗。血浆置换适合全身性微血栓性血管病改变，而对肾脏局部的微血栓性血管病样改变帮助不大。

我们受到硬皮病肾危象的治疗启发，发现肾素血管紧张素醛固酮抑制剂的治疗在该类患者中有帮助。需区别对待，如果病变只是狼疮血管病，免疫复合物大量在小叶间动脉血管壁沉积，冲击治疗同弥漫性肾小球病变，效果较好，但如果产生了微血栓（不是透明血栓），是血小板激活后的血栓，激素冲击可能无效。

5、其他，包括药物因素，如他克莫司，在肾功能基础不好的患者身上，常会引起肾功能恶化。肾前性或肾后性因素，如利尿过度，狼疮性膀胱炎造成的梗阻等。

首先分析急性肾损伤病因，除外肾前、肾后、药物等因素。

肾活检：有条件一定要上，没条件不要硬做，可以考虑冲击治疗，但冲击是最锐利的双刃剑。

甲强冲击治疗狼疮合并急性肾损伤：首先排除冲击禁忌症，冲击后看治疗反应，好转或稳定的，考虑以增殖性病变为主，可以再冲击，或者足量激素 免疫抑制剂。

如果恶化，根据推测病理，再决策治疗，要考虑有无微血栓性血管病样改变，如果全身狼疮活动，有微血栓性血管病样改变，可考虑再冲击 肾素血管紧张素醛固酮抑制剂，或者足量激素 免疫抑制剂 肾素血管紧张素醛固酮抑制剂，控制恶性高血压；如果狼疮不活动，就只是伴发恶性高血压，类似硬皮病肾危象， 就用肾素血管紧张素醛固酮抑制剂。

1、狼疮合并急性肾损伤是严重并发症，病因多样。

2、获得病理是指导治疗的重要手段，但不是唯一手段，临床表现的分析，尤其是对初步治疗的反应也非常重要。

3、永远把握好疗效/风险比，包括肾活检的决策，治疗方案的决策。

4、不要轻易放弃，90%以上肾小球硬化，才定为Ⅵ型狼疮肾炎，是因为大多数狼疮患者还是治得过来的。但也不要过度治疗。

北京协和医院肾内科诊治经验认为，不恰当的反复糖皮质激素冲击治疗，不但增加感染风险，而且有可能诱发或加重狼疮肾炎的血管病变。与单纯小球病变为主的狼疮肾炎相比，伴有微血栓性血管病血管病变的狼疮肾炎，病理生理机制具有特殊性，可能存在多种因素参与，尤其是那些免疫抑制治疗效果不佳的患者，在其发病机制中，非免疫因素很可能发挥更为重要的作用，需要另辟蹊径，寻找其他有效的潜在治疗手段。

北京协和医院肾内科自2002年起，在治疗LN合并微血栓性血管病时开始尝试应用肾素血管紧张素醛固酮抑制剂。治疗理论基础主要源于狼疮肾炎合并微血栓性血管病病理上与硬皮病肾危象(SRC)及恶性高血压肾损害的血管病变有相似之处，而后两者应用肾素血管紧张素醛固酮抑制剂均能够改善患者的肾功能。