乳腺癌内分泌治疗如何选择用药？

2016-09-19来自:觅健

女性乳房发育相关激素

乳房是多种内分泌激素的靶器官，乳房的生长发育及其各种生理功能的发挥均有赖于各种相关内分泌激素的共同作用，如催乳素、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素(LH)、雌激素、孕激素、生长激素（GN）、肾上腺皮质激素、甲状腺素及胰岛素等。

月经周期中，卵泡刺激素与黄体生成素协同作用，刺激卵巢雌激素分泌，使卵泡成熟与排卵，卵泡破裂形成黄体并分泌雌激素和孕激素。雌激素可促进乳腺导管的上皮增生，乳管及小叶周围结缔组织发育，使乳管延长并分枝。孕激素中最具生理活性的是孕酮,其主要作用为促进乳腺小叶及腺泡的发育。

青春期，催乳素在雌激素、孕激素及其他激素的共同作用下，能促使乳腺发育；在妊娠期可使乳腺得到充分发育，使乳腺小叶终末导管发展成为小腺泡，为哺乳作好准备。待分娩后，雌、孕激素水平迅速下降，解除了其对催乳素的抑制作用，大量增加了催乳素的分泌，乳腺开始泌乳。

绝经后妇女体内雌激素仅来源于肾上腺产生的雄激素，其只在周围组织芳香化酶作用下才转变为雌激素。

乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤

乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，乳腺癌细胞的生长可依赖于雌激素的存在。因此对ER 激素敏感的乳腺癌可采用内分泌治疗。

乳腺癌内分泌治疗常用基本药物有抗雌激素药物、芳香化酶抑制剂(AI)和促黄体生成素释放激素类似物（LH-RHa）。

1.抗雌激素药物

常用药物为他莫昔芬（三苯氧胺,tamoxifen）和法乐通(托瑞米芬toremifene）。

药理作用：其与雌激素受体（ER）结合，可阻断雌激素对受体的作用。TAM是近30年最常用的乳腺癌内分泌治疗的药物，价格便宜，安全可靠，并在医保范围内。

常见副反应：其中胃肠道反应：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻；生殖系统：月经失调，闭经，阴道出血，外阴搔痒，子宫内膜增生，内膜息肉和内膜癌;皮肤：颜面潮红，皮疹，脱发。肝功：偶见异常;眼睛：长时间大量使用可出现视网膜病或角膜浑浊；以及血栓栓塞。

2.芳香化酶抑制剂

常用药物为瑞宁得(阿那曲唑，anastrozole)、弗隆(来曲唑letrozole)和阿诺新（依西美坦exemestane）。

药理作用：绝经后妇女其雌激素主要是由肾上腺产生的雄性激素在外周组织经芳香化后转化为雌酮和雌二醇。芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性，阻断经芳香化作用转化成雌激素，从而抑制乳癌细胞生长。适用于绝经后乳腺癌。

常见副反应：潮热、骨丢失和骨质疏松、血栓栓塞、血脂异常、阴道干燥。

3.黄体生成素释放激素 /LH-RH类似物（药物去势）

常用药物：诺雷得（戈舍瑞林）

药理作用：是一种合成的、促黄体生成素释放激素的类似物，阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌

常见副反应：出汗，性欲下降，头痛，情感变化如抑郁，阴道干燥及乳房小变化，皮疹。

研究证实，应用三苯氧胺治疗明显降低ER 乳腺癌患者的复发率和死亡率。2014年ASCO指南分析现今大量临床试验，推荐应用长达10年三苯氧胺内分泌治疗ER 乳腺癌，虽然也会引起子宫内膜癌，子宫癌和深静脉血栓，但是考虑其获益是可以被接受的。SOFT和TEXT试验证实，绝经前乳腺癌患者辅助应用依西美坦加卵巢抑制疗法比三苯氧胺合并卵巢抑制疗法，复发率明显降低。

2015年乳腺癌内分泌治疗NCCN 指南更新如下：