美国国家癌症研究所：治疗方法简述

治疗方法简述：

一．手术。

胃癌的手术方法取决于肿瘤的位置，大小和局部侵袭性特征。

胃癌的外科干预类型包括以下几种：

•全胃切除术。

•食管胃切除术：贲门和胃食管交界肿瘤。

•胃大部切除术：远端胃肿瘤

淋巴结清扫术：清扫范围存在争议；美国国家综合癌症网络（NCCN®）推荐D2切除，而非 D1，保留胰腺和脾脏的D2淋巴结清扫术可提供更大的分期信息，并在有可能避免再次发病的的时候，提供可能的生存益处。

二．化疗

处置胃癌的抗肿瘤药和药物组合包括了以下方案：

•以铂为主的联合化疗方案：一线方案包括阿霉素/顺铂/5-氟，或多西他赛/顺铂/5-氟；其他方案包括伊立替康和顺铂；其他联合化疗方案包括奥沙利铂和伊立替康。

•曲妥珠单抗联合顺铂和卡培他滨或5-氟：适应之前未接受过治疗的转移性疾病患者。

三．新辅助疗法，辅助疗法，以及姑息疗法：

对胃癌可能有用的疗法包括以下数种：

•新辅助化疗。

•术中中放疗（IORT）

•辅助化疗（如5-氟）

•辅助放疗

•辅助放化疗

•姑息性放疗

治疗方法：

0期胃癌

标准治疗方案：

•手术。

0期胃癌局限于粘膜。行胃切除术与淋巴结清扫术后，超过90%患者将活过5年。

1期胃癌

标准治疗方案：

1、下列手术的一种：

•远端胃大部切除术（如果病变不是在胃底或在食管贲门交界处）。

•近端胃大部切除或全切除，均行远端食管切除术（如果病变累及贲门）。这些肿瘤往往累及食管黏膜下淋巴管。

•全胃切除术（如肿瘤弥漫性累及胃，或发生于胃体和延伸到贲门或远端胃窦6厘米内）。

建议所有上述程序均纳入区域淋巴结清扫。一般不行脾切除术。

2、（T1 N1）和（T2 N0）病人应接受术后放化疗。

当病变累及贲门时，也许可以进行以治愈为目的的近端胃大部切除或全切除（包括足够长的食管）。如果病变弥漫性累及胃，全胃切除是必需的。至少，手术切除应包括大、小弯胃周淋巴结。请注意，在I期胃癌患者中，胃周淋巴结可能含有癌。

II期胃癌

标准治疗方案：

1、下列手术的一种：

•远端胃大部切除术（如果病变不是在胃底或在食管贲门交界处）。

•近端胃大部切除或全切除（如果病变累及贲门）。

•全胃切除术（如肿瘤弥漫性累及胃，或发生于胃体和延伸到贲门6厘米内）。

建议所有上述程序均行区域淋巴结清扫术。一般不行脾切除术。

2、术后放化疗。

3、围手术期化疗。

4、术后化疗。

II期胃癌患者的首选治疗方法是手术切除与区域淋巴结切除术。如果病变不在食管贲门交界处，也未弥漫性累及胃，那胃大部切除术是首选手术方法。当病变累及贲门时，也许可以进行以治愈为目的的近端胃大部切除术或全胃切除术。如果病变弥漫性累及胃，那就有可能需要行全胃切除术和适当的淋巴结切除。广泛淋巴结清扫的作用是不确定的，在某些情况下与发病率增加相关。

Ⅱ期胃癌患者也许可考虑术后放化疗。一个多机构的前瞻性III期试验，对比术后联合放化疗与单纯手术治疗，556例胃和食管胃交界腺癌，IB期到IV期（M0），全切。中位随访5年，辅助放化疗治疗组的中位生存期是36个月，单独手术组为27月。3年总生存率和无复发生存率，辅助放化疗治疗组分别为50%和48%，单独手术组分别为41% 和 31%。远处转移率，单独手术组32%，辅助放化疗治疗组40%。由于远处转移是一个重要问题，所以需进一步研究。新辅助放化疗方法仍然处于临床评价阶段。

欧洲研究人员评价了术前、术后无放疗的化疗作用。III期随机试验，II期或更高期的胃或食管下段腺癌患者，一组（250例）术前和术后接受三个疗程的顺铂和表阿霉素，持续输注氟尿嘧啶，另一组（253例）单独手术。平均随访四年，围手术期化疗组死亡149例，单独手术组死亡170例，围手术期化疗总生存率要高于单独手术组。围手术期化疗组的切除肿瘤显著较小，分期也低，应是术前化疗起了作用。

在韩国、中国和台湾的37个中心进行的一项开放、平行、3期随机对照试验，1035例II—IIIB期胃癌患者。在化疗组，D2胃切除手术后，每3周为一个疗程，共8个疗程，每个疗程中口服卡倍他滨，加上静脉注射奥沙利铂，持续6个月。化疗组的3年无病生存率为74％，而单独手术组为59％。化疗组496例患者中有279人出现3或4级不良事件，而单独手术组478例患者有30人。化疗组中最常见的副作用是恶心、中性粒细胞减少和食欲下降。

Ⅲ期胃癌

标准治疗方案：

1、根治性手术。根治性切除手术限于手术探查时未见淋巴结广泛受累的患者。

2、术后放化疗。

3、围手术期化疗。

4、术后化疗。

肿瘤可切除的所有患者均应接受手术。15%选定的III期患者可以通过单独手术治愈，特别是如果受累淋巴结很少（少于7个淋巴结）。

Ⅳ期及复发性胃癌

标准治疗方案：

1、姑息性化疗：

•氟尿嘧啶（5-氟）。

•表阿霉素，顺铂和5-氟（ECF）。

•表阿霉素，奥沙利铂和卡培他滨（EOX）。

•顺铂和5-氟（CF）。

•多西他赛，顺铂和5-氟（DCF）。

•依托泊苷，亚叶酸钙和5-氟（ELF）。

•5-氟，阿霉素和氨甲喋呤（FAMTX ）。

2、曲妥珠单抗，顺铂，加5-氟或卡培他滨，治疗HER2阳性肿瘤（3 免疫组织化学[IHC]或荧光原位杂交阳性）患者。

3、腔内激光治疗，腔内支架植入术，或胃空肠吻合术，可能有助于胃梗阻患者。

4、姑息性放疗也许能缓解疼痛，出血和梗阻。

5、姑息性切除术应保留给持续出血或梗阻患者。

对于转移性胃癌患者，有一些临床试验对比了标准化疗与最佳支持性治疗。普遍认为，化疗患者比支持性治疗患者平均要多活数月。在过去的20年中，多项随机对照研究评价了不同的治疗方案（单药与联合化疗），对于转移性胃癌来说，何为最佳方法，尚无明确共识。对这些研究进行了一项综合分析，结果显示，联合化疗的总生存率较高。

在所有的联合化疗方案中，表阿霉素、顺铂和5-氟（ECF）方案在美国和欧洲通常被认为是参考标准。一项欧洲试验，相比接受5-氟、阿霉素和氨甲喋呤（FAMTX ）组，ECF 组的转移性食管癌患者有显著较长的中位生存期，分别为5.7个月和8.9个月。在第二项研究中，对比了ECF和MCF(丝裂霉素、顺铂和5-氟),两者差不多，ECF略优，9.4个月对 8.7个月。

在ECF方案中，奥沙利铂和卡培他滨往往取代顺铂和5-氟。一项1002例晚期食管癌、胃食管交界癌或胃癌患者的随机试验表明取代后的总生存率较高。

一项国际性研究表明，在转移性胃癌受试者中，多西他赛，顺铂和5-氟（DCF）方案在两个方面要优于顺铂和5-氟（CF）方案。治疗进展时间（TTP），5.6个月对3.7个月；中位总生存期，9.2个月对 8.6个月。两组均有高毒性率。发热性中性粒细胞减少症，DCF组是29%，而CF组是12%。研究中的死亡率，DCF组是10.4%，CF组是9.4%。

CF方案是否应该被视为转移性胃癌治疗方案的一个指标，仍存在争议。一项研究表明，就缓解率、无进展生存期或总生存期来说，CFF、FAMTX 或ELF方案都差不多。各方案组的3和4级中性粒细胞减少症发生率均在35%至43%之间，但CF组的重度恶心和呕吐较常见，为26%。

一项国际III期试验，胃或胃食管交界癌病人，HER2阳性转移，不能手术局部晚期，或复发。化疗（顺铂联合5-氟或卡培他滨）加或不加抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗。结果表明，加曲妥珠单抗的中位总生存期是13.8个月，单独化疗的是11.1个月。两者的不良反应发生率无显著差异，心脏毒性都很罕见。

当病人接受一线化疗后疾病出现进展时，没有标准的治疗选择。韩国有一项研究，晚期胃癌患者，之前接受过一个或两个化疗方案，涉及了氟嘧啶和铂类药物。病人被分组使用挽救化疗或最佳支持治疗。挽救化疗包括了多西他赛（60毫克/平米/天，每3周）或伊立替康（150毫克/平米，每2周），由治疗医师的自由裁定。挽救化疗组的中位总生存期是5.3个月，最佳支持治疗组是3.8个月。使用多西他赛和伊立替康的中位总生存期分别是5.2个月和6.5个月，差异不大。