肿瘤患者各类癌痛如何管理？ESMO指南手把手教你！
超过70%的晚期癌症患者会发生疼痛，控制疼痛可显著改善患者的生存质量。NCCN年年更新癌痛指南，而ESMO（欧洲肿瘤内科学会）也在2018年刚刚发布了最新的成人癌痛管理指南，用以替代2012年版，时隔6年之久，有何新观点呢？一起来学习新版指南要点吧。
一 如何对癌痛进行评估？
1.使用视觉模拟评分法量表以及疼痛问答进行疼痛评分或评估治疗效果。[V,D]
2.对于认知障碍不能顺畅沟通的患者，推荐观察患者疼痛时的行为特点来评估疼痛强度以及类型。[V,C]
3.评估疼痛情况的同时还需考虑患者的心里压力等精神状况。[II,B]
二 疼痛管理原则
1.鼓励患者积极配合治疗。[II,B]
2.疼痛的治疗关键在于预防疼痛的发生，需综合考虑不同药物的半衰期、生物利用度以及起效的持续时间。[II, B]
3.慢性疼痛的控制应定期规律给药，而不是发生疼痛了方按需给药。[V,D]
4.给药途径首选口服。[IV,C]
三 轻度疼痛
1.根据WHO三阶梯止痛原则给药。[II, B]
2.尚无充分证据证明轻至中度疼痛应使用或不应使用对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药联合/不联合弱阿片类药物。[I, C]
四 轻至中度疼痛
1.轻至中度疼痛可选择曲马多、二氢可待因或可待因联合非阿片类止痛药。[III, C]
2.可选用低剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物，但WHO尚未推荐此做法。[II, C]
3.尚无证据证明“选用低剂量强阿片类药物代替二阶梯的弱阿片类药物”会增加不良反应。[II, C]
五 中到重度疼痛 一、强阿片类药物
1.中至重度癌痛首选口服吗啡。[I, A]
2.口服吗啡与静脉用吗啡换算比为1:2-1:3。[II, A]
3.口服吗啡与皮下用吗啡换算比为1:2-1:3。[IV, C]
4.4-5级慢性肾功能不全（GFR<30mL/min）患者宜选择芬太尼或丁丙诺啡（经皮给药或静脉给药）。[III, B]
5.当一种强阿片类药物止痛作用不理想（即使加量仍不理想）或出现不可耐受的副作用时，可考虑更换另一种强阿片类药物。[III, C]
6.不能口服或经皮给药的患者首选皮下注射。[III, B]
7.不能皮下注射时（外周水肿、凝血障碍、外周循环不良、用药剂量或体积偏大）方可选择静脉用药。[III, B]
8.需快速止痛时可选择静脉给药。[III, B]
表1.不同种类阿片类药物的换算比
二、剂量滴定
1.临床推荐每4小时给予定量吗啡，发生爆发痛可给予适当剂量进行解救治疗。[IV, C]
2.可选择口服即释或缓释剂型的吗啡进行剂量滴定。无论选择哪种剂型进行剂量滴定，在滴定过程中如发生爆发痛，都应选择即释剂型缓解疼痛。[III, B]
3.滴定结束后，日常应用的缓释剂型吗啡总剂量，应是日滴定总剂量与爆发痛用药总剂量的总和。[IV, C]
三、阿片类药物不良反应的处理
1.定期使用通便药物以预防或治疗阿片类药物引起的便秘。[I, A]
2.可考虑使用纳洛酮（可与羟考酮联用）或甲基纳曲酮治疗阿片类药物引起的便秘。[II,B]
3.已有研究证实聚乙二醇化纳洛醇用于阿片类药物引起的便秘非常有效，但目前为止，用于癌症患者的证据尚不充分。[II,B]
4.阿片类药物引起的恶心呕吐可以选择使用甲氧氯普胺和抗多巴胺能药。[III,B]
5.阿片类药物引起的过度镇静（如嗜睡），如减量使用阿片类药物仍不能缓解，方可选用精神兴奋类药物（如哌醋甲酯）。[II, B]
6.阿片类药物引起的呼吸抑制需及时使用μ受体拮抗剂纳洛酮。[I,B]
六 爆发痛
1.选用即释剂型阿片类药物处理爆发痛。[I, A]
2.无法预测的快速爆发痛可选择经粘膜用的芬太尼剂型（经口腔粘膜、颊粘膜、舌下粘膜或鼻内粘膜给药）。[I,A]
3.可预测的缓慢型爆发痛可以选择在预计疼痛前30分钟口服即释型吗啡以提前控制。[II, B]
七 骨痛 一、体外放射治疗
1.存在骨转移疼痛的患者可给予体外放射治疗，单剂量建议为8Gy。[I,A]
2.放疗后骨痛复发的患者可再次放疗，单剂量仍为8Gy。[I,A]
3.体外放射治疗仅考虑用于虽有转移病灶但体力状态较佳的患者或仅用于临床试验。[V, D]
二、转移性脊髓占位
1.早期诊断、积极治疗可显著改善转移性脊髓占位的预后。[I,A]
2.大部分转移性脊髓占位患者应选择放射治疗，一小部分患者可考虑手术治疗。[II,B]
3.可考虑应用低分割放疗方案（单剂量8Gy）[I,A] ，但生存期较长的患者还是建议长期放疗方案。[I, B]
4.转移性脊髓占位患者可选用地塞米松（每天8-16mg）缓解症状。[III,B]
三、骨痛与靶向治疗
1.二氯化镭223可用于去势的前列腺癌患者，能够显著改善转移性脊髓占位症状，控制疼痛，延长生存期。[I,A]
2.部分患者选择应用放射性同位素锶、钐或铼可能有效，但会引起骨髓毒性。[II,C]
3.预后较好的患者可选择双磷酸盐作为治疗方案的一部分治疗骨转移。[II,C]
4.非局部性骨痛或不能放疗的患者应考虑双膦酸盐治疗。[II,C]
5.实体瘤和骨髓瘤的骨转移患者可选择应用狄诺塞麦。[I,A]
6.狄诺塞麦可有效延缓骨痛的复发。[II,C]
7.应用双磷酸盐和狄诺塞麦均可能发生颚骨坏死，开始接受该治疗前需进行口腔检查。[III,A]
八 癌症相关性神经痛
1.单用阿片类药物无法缓解癌症相关性神经痛时，需使用阿片类药物联合神经类药物。[II,B]
2.神经类药物可选择三环类抗抑郁药或抗惊厥药。[I,A]
3.一线治疗强烈推荐加巴喷丁，普瑞巴林，度洛西汀或三环类抗抑郁药（75mg/d）。[I,A]
4.目前尚缺乏证据支持使用氯胺酮治疗癌症相关性神经痛。[II,D]
九 难治性疼痛的介入治疗
1.腹腔神经丛阻滞术可有效缓解胰腺癌患者的神经痛。[II, B]
2.任何止痛方案都无效的患者可选择脊髓切断术。[V,C]
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