一文让你读懂中国的内分泌治疗及注意事项

“中国乳腺癌发病率逐年上升，每年近20万女性被诊断出乳腺癌。规范乳腺癌的治疗标准和模式，对于改善乳腺癌患者预后非常关键。根据中国乳腺癌内分泌治疗专家共识梳理了绝经前后早晚期乳腺癌的内分泌治疗。

1、绝经前HR 早期乳腺癌

中国乳腺癌发病曲线呈双峰，50岁、70岁是发病高峰，中位发病年龄为45～55岁，这提示我国绝经前的乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的50%以上。

1.标准治疗方案

他莫昔芬（tamoxifen，TAM）5～10年

2.TAM联合卵巢功能抑制（OFS）

（1）＜35岁，TAM OFS优于单用TAM

（2）≥4个淋巴结转移

（3）1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素

（4）多基因检测显示不良预后

OFS治疗建议时间为5年，部分低危患者也可以考虑治疗2～3年。

2、绝经后HR 早期乳腺癌

术后2～3年和7年是HR 乳腺癌复发的两大高峰，延长内分泌治疗更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。

1.标准治疗方案

5年TAM

2.TAM联合芳香化酶抑制剂（AI）

AI（阿那曲唑、来曲唑或依西美坦）可作为绝经后HR 乳腺癌患者标准的辅助治疗，但长期AI可导致骨质疏松、关节疼痛、潮热等不良反应，影响患者耐受性，需要权衡获益和不良反应。无法耐受AI者，可选辅助TAM或序贯TAM和AI。

3、HR 乳腺癌延长内分泌治疗

（1）5年TAM后未绝经，继续TAM治疗5年（尤其是高危患者）。

（2）5年TAM中绝经，改AI治疗共10年。

（3）绝经后，5年TAM；对于肿瘤分级3级、高Ki-67值或淋巴结有转移者，可考虑继续TAM或AI治疗。

延长内分泌治疗需具体情况具体对待，既要考虑肿瘤复发的高危因素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。

3、晚期转移性乳腺癌

晚期转移性乳腺癌（MBC）不可治愈，治疗目标是延长生存，提高生活质量。由于内分泌治疗毒性比化疗低且疗效好，因此MBC患者首选内分泌治疗。

1.内分泌治疗适应证

（1）年龄＞35岁、辅助治疗后DFS＞2年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移的ER 患者。

（2）肿瘤发展较慢的ER-患者，化疗结束后可试用。

一线内分泌治疗获益的患者需继续治疗。失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。

2.绝经后MBC辅助治疗后转移

（1）发生在辅助TAM治疗后：一线内分泌治疗可以选择AI或者氟维司群500mg治疗方案。

（2）发生在辅助AI治疗后：可尝试首选氟维司群500mg治疗方案（尚需循证医学证据支持）。对于非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，可以考虑甾体类AI联合依维莫司，但需权衡受益和药物的不良反应。

4、年轻乳腺癌患者卵巢保护

中国女性晚婚晚育比例较高，许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。这部分患者对于保留生育功能有需要，应该在治疗乳腺癌的同时，保护这部分患者的卵巢功能。（目前还未普及推广）

1.HR-早期患者有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予药物性卵巢去势（GnRHa），降低2年卵巢衰竭发生率、提高后续妊娠可能。

2.HR 年轻患者，辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望，需综合考虑疾病风险程度、无病间期、患者年龄等因素，部分中低危患者可在2～3年内分泌治疗后暂停，尝试怀孕，妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。

内分泌治疗起效缓慢，一般在2～3月有起色，但一旦有效，肿瘤缓解期较长。因此，如果肿瘤无进展，有必要服药16周再评价疗效。

但需要注意的是，由于乳腺癌内分泌治疗时会抑制雌激素水平，而雌激素的存在，对于女性骨骼形成是不可或缺的，因而在治疗过程中，要阻止骨骼中的钙质流失。

如果没有采取防治措施，在乳腺癌内分泌治疗过程中则会导致骨质的减少，增加骨质疏松和骨折的风险。

因此，患者在接受内分泌治疗的同时，维护其骨骼健康、预防骨质疏松症至关重要。

患者应根据医生的指导，定期测定骨密度，以评估乳腺癌内分泌治疗对骨骼的伤害程度并制订补救的方案，根据不同阶段选用不同程度的抗骨质疏松治疗，必要时可以使用降钙素、活性维生素D或双磷酸盐来阻止骨量流失。

同时，在进行内分泌治疗时，也应尽量选择引起骨质疏松风险较低的药物。

此外，应用内分泌治疗乳腺癌，血脂健康不容忽视。研究发现，在脑血管疾病的危险因素中，血脂异常与之关系最为密切。

女性绝经后易发生血脂改变，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，增加动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险，而影响女性血脂改变的主要因素是雌激素而非年龄。

既然雌激素与血脂、动脉粥样硬化性心血管疾病有着如此密切关系，那么，绝经后早期乳腺癌患者若长时间接受内分泌治疗，雌激素水平大幅减退，势必大大增加动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险。

美国临床肿瘤学会指南也指出，临床医生需根据患者血脂情况，选择不同芳香化酶抑制剂药物治疗。

因此，绝经后的乳腺癌患者在接受长期内分泌治疗时，应根据血脂指标选择内分泌治疗药物，血脂异常者可选用甾体类芳香化酶抑制剂。