如何看待羟氯喹的视网膜毒性？

AAO指南主要争议点——羟氯喹使用剂量

We recommend that all patients using HCQ keep daily dosage <5.0 mg/kg real weight.

这条推荐意见有什么问题呢？问题还真不小，目前临床上风湿免疫疾病羟氯喹的常用量为400mg/天，即除非实际体重超过80kg的病人，否则这个用量按治疗推荐是大大大大超量的【惊恐脸】。

风湿免疫患者羟氯喹使用现状

限制羟氯喹使用剂量的原因——视网膜毒性

AAO的数据显示，羟氯喹视网膜毒性风险与日使用剂量密切相关。根据下面的图，我们可以看到：连续使用5年，其实不论使用哪个剂量，视网膜毒性发生的风险实际上都是比较低的；使用10年时，＞5mg/kg的风险增加到约6%，而按AAO推荐的4-5mg/kg风险约2%；使用15年时，＞5mg/kg的风险增加到约20%，而按AAO推荐的4-5mg/kg风险也接近10%；使用20年时，＞5mg/kg的风险增加到不忍直视，而按AAO推荐的4-5mg/kg风险也增加到约25%。

风湿免疫科医生为什么要用羟氯喹？

另外有些情况，也是在风湿免疫学界证实了羟氯喹使用是大有获益的，比如：狼疮合并妊娠的情况，停用或减量使用羟氯喹是妊娠期病情活动的危险因素；抗磷脂综合征情况下，使用羟氯喹可获益；羟氯喹是唯一有循证医学依据证实的新生儿狼疮的抢险治疗药物；羟氯喹是SSA/Ro和SSB/La抗体阳性妊娠预防胎儿心脏传导阻滞的用药。

前面我们讨论的都是AAO的数据，但是众所周知，医学上很多情况与种族相关，AAO的数据并没有针对亚裔人群进行单独分析。那么我们看看亚洲研究的数据：

另一项来自伊朗的研究结论，同样认为羟氯喹使用时间以及使用累积总量是发生视网膜毒性的危险因素，而日使用剂量并非发生视网膜毒性的相关因素；这项研究还发现，年龄≥40岁也是发生视网膜毒性的危险因素。

关于AAO指南的不成熟小想法

来自JAMA Ophthalmology的主要研究

研究细节不多阐述，大家有兴趣的可以自己去查阅原文。研究的结论是，羟氯喹日公斤体重使用剂量（＞5mg/kg）、羟氯喹使用时间（＞10年）以及使用累积总量（＞20g/kg）是视网膜毒性的危险因素。但是羟氯喹日使用剂量则并不是相关因素。

怎么看待AAO指南

结语

指南并不是金科玉律。“在指南和病人之间，必须有一个聪明的头脑。”医生要充当病人的最强大脑，有循证医学的理念很重要，但是，循证医学不是教条的应用循证证据或者照搬指南，而是“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿景，将三者完美地结合制定出病人的个体化诊疗措施”。