预防//肺癌的预防

肺癌是美国和世界上其他国家首要的癌症相关死亡原因。估计2011年美国将有156,900人（男85,600例，女71300）死于肺癌。肺癌的5年生存率仅有15.6%，部分原因是大多数患者在首次诊断时已经是晚期肺癌。

有效的筛查将较早查知肺癌（在出现症状之前和治疗更可能有效之时）并降低死亡率8。目前，大多数肺癌患者只是在出现症状（如咳嗽、胸痛、体重减轻）时才被临床诊断；不幸的是，具有这些症状的患者通常为晚期肺癌。肺癌的早期发现是降低死亡率的重要机会。开发筛查工具以发现早期肺癌具有相当高的关注度。目前的资料支持使用胸部低剂量螺旋CT（LDCT）来筛查处于肺癌高危风险的高危患者。

NCCN肺癌筛查专家小组根据目前的证据群开发了2011年本新筛选指南。本NCCN筛查指南：1）描述了肺癌的风险因子；2）推荐了筛查的选择性高危人群的标准；3）提供了筛查中发现的结节的评估和随访推荐；4）讨论了LDCT筛查方案和影像学方法的精确性；5）讨论了筛查的益处和风险。

（一）非小细胞肺癌（NSCLC)的筛查

大多数肺癌（85%）分类为非小细胞肺癌；小细胞肺癌见于大约13%-15%的患者。因此NCCN筛查指南主要涉及到查知NSCLC。其他癌症可以转移到肺（如乳腺癌），同时有不常见的肺部或胸部癌症（如胸膜间皮瘤、胸腺癌）。肺癌筛查也可能查知胸腔内其他情况（如主动脉瘤、冠状动脉钙化）和胸腔外肿瘤或良性疾病（如肾细胞癌、肾上腺癌）。筛查的目的是查知处于无症状期的疾病且此时的治疗大多数是成功的。筛查须通过增加生命预期和提高生活质量使患者（受筛者）获益。假阳性结果的比率须是低的，以避免不必要的额外检测。没有疾病的大部分人群必须不被伤害（低度危险），筛查检查不应昂贵到使健康关怀系统（the health care system）产生沉重的负担。因此，筛查检查须：1）改善结果；2）科学验证；3)低度危险、可重复、可操作、费效比好。

或许肺癌筛查最大的困难是对道德责任的评述。作为希波克拉底宣言的一部分，医生承诺首先“不伤害”。窘境在于，如果肺癌筛选是有益的但医生没有使用，他们就忽视了患者的有效保护，而如果肺癌筛查是无效的，则患者将为过多诊断、额外检查、侵袭性检查或操作程序、以及对潜在癌症诊断的焦虑所侵害。来自乳腺癌和前列腺癌筛查的争论可为肺癌筛查提供额外的见解，尤其是考虑到过度诊断问题时。

（二）CT作为筛查计划的部分

CT用作肺癌筛查须成为保健计划的一部分，而非作为一项孤立的的检查单独地开展。约定高假阳性率及患者随之而来的后续治疗，肺癌筛查的风险和益处就应该在做筛查性LDCT之前个体化讨论了。推荐应用多学科方法开展肺癌筛查的体系应包括诸如放射学、肺医学、内科学、胸部肿瘤学、胸部外科。后续检查的处理和小结节的随访是强制性的，可建立管理进程以确保随访的充分。

（三）随机试验Randomized Trial

疾病特异性死亡率（癌症死亡的数量与筛查人群的数量相关）被认为是对筛查有效性的终极检验和没有偏倚的唯一检验。随机对照研究对于决定癌症筛查是否降低疾病特异性死亡率是基本的。非随机试验易受偏倚影响从而导致生存率的明显增加（例如领先时间偏移、持续时间偏倚）。

如果在症状出现前发现癌症，那么诊断上的领先时间（lead time）等于筛查间隔时间，否则或者因为症状，或者因为其他影像学检查而确立诊断。即使早期治疗也不获益，筛查者地生存仅仅由于额外的领先时间而增加。持续时间（Length-time）偏倚意指筛查手段发现癌症的趋势，而该癌症本可能因为发展较慢、以及或许为惰性癌症需要更长的时间成为有症状者。经常有生存（疾病发现和治疗后存活的人群数量，与该疾病诊断的人群数量相关）的报道，但受这些偏倚的影响。对于随机和非随机筛查试验的进一步讨论，”部分。

上世纪60年代和70年代，几个随机试验评估了胸部X线检查是否改善肺癌的生存期。多数研究因其设计或影响力而存在缺陷，且所有的研究均为阴性。最近的研究集中在螺旋LDCT为基础的肺癌筛查更敏感的方法（也见本书稿部分）。然而，几个使用LDCT扫描的肺癌筛查研究的分析提示，过度诊断（例如，不会威胁生命的“癌症”诊断）和假阳性筛查试验引起了明显的关注。因此，尽管LDCT扫描可能是更好的肺癌筛查方法，它也有局限性。

多个进行中的随机试验正在评估高危人群中LDCT筛查肺癌（的作用）。2个随机试验是1）国家癌症筛查研究（NSLT），由国立癌症研究院倡导；和2）成为NELSON的荷兰-比利时筛查研究。2010年11月NLST的初步结果报道，提示LDCT筛查降低了疾病特异的死亡率。NLST研究的结果近来已发表，显示与单用胸部X线相比，LDCT使肺癌特异死亡率下降了20%（95%CI，6.8-26.7，P=0.004），全病因死亡率下降了7%（95%CI，1.2-13.6，P=0.02）。