陈佳艺教授：乳腺癌放疗决策

早期乳腺癌保乳术后标准治疗模式（放疗为主）及未来趋势？

陈佳艺教授：

保乳术后放射治疗包括两部分，浸润性癌和非浸润性癌。其中浸润性癌保乳术后的放射治疗研究更成熟，患者群也更大。目前对于浸润性乳腺癌的放疗主要采用全乳照射治疗，已有大规模的meta分析证明其可降低2/3的局部复发，然后转换成生存获益。这些meta分析都是宏观地比较有和没有术后放疗，但是难以分析哪些获益来自全乳放疗，哪些可能来自区域淋巴结，所以其区域淋巴结的放疗价值仍然当时并缺乏明确的答案。2015年有两个重要的临床研究发表，分别是EORTC 22922/10925和MA 20，两个研究中包含淋巴结阳性的病人，大部分是1至3枚淋巴结阳性，也有一部分淋巴结阴性但是定义为高危的病人。研究发现这部分病人在全乳照射的基础上加上区域淋巴结照射，不但可以降低区域复发率，还可以降低远处转移率，并在其中一个研究证实可以提高无病生存期。根据这两个研究结果，如果说我们对于淋巴结阴性的病人进行区域淋巴结照射还有所保留的话，对于绝大部分淋巴结阳性的保乳患者术后的放疗范围应包括乳房和区域淋巴结。

标准治疗模式需要不断进步，这两年的重要趋势是部分乳腺短程照射。对于乳腺癌的放射治疗在朝两个方向努力，一个方向是对于一部分复发风险相对较高的病人，我们扩大区域照射的适应症或者是重新衡量区域照射的适应症，希望这样可以通过降低复发率，降低远处转移率，从而对生存带来有好处；另一个方向则是对于早期、复发风险低的病人，有把握地缩小治疗强度，验证是不是可以在同样治疗效果的前提下减少治疗损伤。关于部分乳腺短程照射，我们国内可以多家单位联合起来进行多中心研究。来自美国的SEER 数据库，2004年到2011年间全美的进行部分乳腺短程照射的人群从3.8%增加到10.6%。相比之下，我们国内的APBI比例在同阶段还是相对保守。其实大部分治疗中心都在随访自己的数据，我们不妨从各个单位的随访资料来看看，如果在低复发风险的患者中复发比例符合大样本国际文献的水准，我们可以有信心逐步地，在更广的层面开展这样的部分乳腺短程照射技术。

低分割放疗的优势和适用人群？

陈佳艺教授：

低分割放疗并不一定就是用于低危的病人，或者说低分割又被称为大分割，也就是每一次分割剂量增大，总的疗程减少。这样的好处是减少治疗次数，减轻患者的来回交通不便，降低医疗资源的消耗，也可以对每次的治疗做的更精细。目前来说，大分割治疗适用于区域淋巴结阴性，单纯照射乳腺，而不需要照射区域淋巴结的保乳术后患者。如果需要加上区域淋巴结照射，治疗计划复杂，正常组织的体积也会增加，这种情况不太适合采用大分割放疗。

对于新辅助治疗达到病理完全缓解的病人，术后是否需要进行放疗？

陈佳艺教授：

这是一个很前沿的问题。对于保乳术后的病人不管病理缓解的情况都是需要放疗，这点没有争议。而对于乳房切除后的病人，则需根据新辅助化疗前的初始分期。如果初始分期是III期，即使pCR还是需要放疗。对于新辅助治疗前分期为IIB的病人还难以回答，目前有临床研究正在进行中。个人觉得，病理缓解包括病理原发灶和区域淋巴结两部分，如果都达到pCR的这部分病人，术后可能不需要放疗。如果是原发灶pCR，而区域淋巴结有转移的，这样的病人复发风险高，还是需要胸壁加上区域淋巴结的放射治疗。假如区域淋巴结为pN0，而原发灶有残留的，这部分病人的治疗争议更大，我个人倾向于在新的临床研究证据没有验证免除术后放疗的安全性之前，我们仍然可以根据初始病期考虑术后放疗。对于这些问题，我们需要新的临床研究来验证。

如何规范化MDT治疗，更好地选择治疗方案？

陈佳艺教授：

MDT其实是个平台，在这个平台上可以开展到什么样的广度和深度，与MDT牵头人的多学科意识很重要。作为整个MDT团队的引领者，需要充分发挥每个学科的作用。而每个学科参与MDT的医生应对自己学科充分了解，也对这个疾病相关的其他学科的进展相当的熟悉。MDT出现争议的原因主要有两种情况，第一因为某一学科过于强势，呈现单一学科至上，那么其他学科的优势发挥不了；第二就是参与MDT的各科医生对于自己的学科不够了解，比如说对于某个病人究竟是采取辅助化疗还是内分泌治疗等适应症比较临界的情况下，知识面不够，跟不上指南的更新等，或者仅仅了解自己一门学科的特点，对其他相关学科重大的进步不了解，从而无法在这个平台上充分发挥多学科特点。只要尽量避免这些情况发生，就能让MDT真正发挥巨大的作用，最终成为肿瘤治疗的常态。