践行早期乳腺癌全程管理

2016年3月，国家卫计委颁布“关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知”中指出：优化肿瘤诊疗模式（推行“单病种、多学科”诊疗模式）；建立科学管理方式（推进肿瘤全过程管理模式）。具体到乳腺癌的单病种、多学科诊疗，临床医生该如何真正践行“全程管理”呢？可以细分到以下两个具体目标。

目标1：践行“以疾病治疗为核心的多学科管理”

目前乳腺癌的治疗应采取多学科综合治疗的模式，根据不同的免疫组化结果及疾病分期，患者接受合适的手术、化疗、放疗、内分泌和靶向治疗方案。

目标2：关注长期生存获益及生活质量，践行“以患者为中心的跨学科管理”

激素受体阳性乳腺癌约占乳腺癌的70%，患者术后存在持续的复发风险，既往的指南推荐5年的辅助内分泌治疗。ATLAS和aTTom研究证实在5年基础上，延长内分泌治疗时长可以进一步降低患者的复发风险。但无论是接受辅助他莫昔芬，还是AI，都有一定的副作用。如何平衡患者的获益和损伤，临床医生面临两大挑战：第一，如何开展个体化精准内分泌治疗，筛选出能从延长治疗中获益的人群；第二，提高治疗依从性，确保患者完成5-10年的辅助治疗。

“跨学科”多维度健康管理，长期生存获益与最佳生活质量并存

如何实现患者的长期生存获益，又能保证最佳生活质量呢？依赖于以下的“跨学科”多维度健康管理。

• 依从性管理

2015年美国国家药品数据库的回顾性研究评估了内分泌治疗5年依从性种族间的差异以及对癌症相关死亡和复发的影响。结果发现，内分泌治疗总服药量小于80%的患者，复发风险增加2倍。2013年发表在BJC杂志的队列研究，跟踪随访了3361名乳腺癌患者5年分泌治疗依从性，结果发现，治疗周期不足5年的患者，死亡风险成倍增加。其中，治疗周期不足1年的患者，死亡风险增加8倍。由此可知，5年内分泌治疗依从性管理是Luminal型乳腺癌全程管理的关键。进一步分析影响内分泌治疗依从性的因素，发现30.3%患者缺乏内分泌持续治疗认知；此外，骨痛，潮热和情绪异常等不良反应也是主要影响因素。

• 骨折风险管理

2016年EBCC上报道的Women’s Health Initiative队列研究，纳入了52980名乳癌患者和80848名无癌症史的对照人群，随访5年发现，乳癌增加31%总体骨折风险。英国一项乳癌患者AI用药时间对骨折风险影响的研究，对比接受5年AI治疗、5年他莫昔芬的乳癌患者和无癌症史对照人群，AI组5年的骨折风险为17.6％，而无癌症史对照人群和接受他莫昔芬患者，5年的风险分别为8.7%和8.8％，多因素分析提示，AI和患者体重指数是骨折的危险因素。因此，早期乳腺癌AI治疗骨安全问题值得重视。

• 心血管事件风险管理

2016年发表的一项乳腺癌患者长期心血管死亡事件的研究，纳入1413名乳癌患者和同年龄匹配的1411名非乳癌患者。与对照人群相比，7年后乳癌患者心血管特异性死亡风险显著增加（HR＝1.8， 95%CI，1.3-2.5）。遗憾的是，目前尚无关于早期乳腺癌内分泌治疗患者远期心血管风险管理的研究报道，这是一个亟待乳腺科和心血管科医生共同开拓的领域。

• 精神健康状态管理

一项纳入了7个研究，1198名早期乳癌患者的Meta分析显示，最多66.4%的患者在后续会发生抑郁，最多33.3%的患者发生焦虑，且一部分患者在治疗后长达5年时间内一直存在抑郁。早期乳腺癌辅助内分泌治疗阶段的精神健康状态是我们需要关注的领域，如鼓励患者身体锻炼、必要时进行心理疏导等。

即使一个新的乳腺癌治疗手段可以为患者较大的生存获益，但是如果我们不重视“全程管理”，药物不良反应及患者依从性降低往往严重影响治疗效果。因此乳腺癌治疗应践行全程管理，从专注“疾病”转化为关怀“人”，让乳腺癌变成一种慢性疾病，是我们的最终目标。