陈波主任群答疑PART5——小细胞肺癌患者有没有必要做基因检测？
患者典型病例解答part（5）
患者15病历：
患者女性，54岁
分期分型：肺腺癌1A3期
基因突变情况：EGFR19突变
治疗经过：
病理是低分化浸润性非粘液腺癌，微乳头成分占80%，腺泡成分占20%， 去年12月术后已经辅助4次化疗结束，现在已经结束1个月了，虽然是早期，但是微乳头型及腺管为主的分型，而且紧邻胸膜，最主要有气道内播散。
患者问题：
1.想问问陈主任，需不需要吃靶向药辅助？因为微乳头低分化成分占了80%，并且有气道内播散。
2. 肺癌早期术后，又新发了一个肺结节，怎么处理？（怎么判断结节是原发还是转移？）
陈波主任解答：
我建议可以去吃靶向药辅助治疗，现在法定的临床都有做1a期吃靶向药的实验，观察数据。 换句话说这已经是值得探索的领域了，这个是肯定是符合伦理，是值得尝试的。既然有临床试验在做，你自己主动去吃，肯定不为过，对不对？
患者有一些危险因素，我建议还是要去吃靶向药辅助治疗的。多原发这个问题，如果这个肺结节是短期内出现的，那可能是转移的概率比较大，但也有其他的可能，比如说有的做完手术，抵抗力比较低，出现炎症性的结节，这种也完全有可能。
患者16病历：
患者女性，57岁
分期分型：肺腺癌4期
基因突变情况：EGFR20外显子突变
治疗经过：
肺腺癌晚期，胸膜转移，骨转，EGFR 20外显子PG779F突变，免疫表达阴性，9次化疗（1-4 贝伐 卡铂 培美，5-6贝伐 培美，7-9单培美），现单培美维持。
患者问题：
1.想问问陈主任，后续如果进展了，该采取什么方案？
陈波主任解答：
20外显子少见突变来讲的话，二代的靶向药起效的机会相对大一点，比如说达克替尼，阿法替尼，但是你现在这个培美曲塞为基础的化疗方案在维持的还可以，那就先用着吧，如果真的出现进展，我们再想办法啊。
患者17病历：
患者男性，72岁
分期分型：肺腺癌IIB术后
基因突变情况：EGFR19突变
治疗经过：
去年3月手术，应该切除肺叶的只切除了病灶清扫淋巴结，术后因基础病多没有化疗。术后第三周开始吃靶向药凯美纳，一个月后换成泰瑞沙，吃泰瑞沙9个月后，因为3级骨髓抑制和心脏毒副作用，今年4月份换易瑞沙，现在吃易瑞沙将近2个月，副作用比泰瑞沙小一点， 血项指标都在好转，医生还是建议我们继续用泰瑞沙，不要用易瑞沙，说易瑞沙要被淘汰了， 我们很犹豫，不知道怎么办，现在还在吃易瑞沙，医生让我们自己选择。
患者问题：
1.我们每3个月做一次检查，想问问是否该换回泰瑞莎？如果不换药，在检查随访过程中，什么情况该考虑换泰瑞沙？
2.如果疾病进展，是不是可以化疗冲一下，再接着吃靶向药？如果化疗，能不能单药力比泰，不加铂类或者其他药，减少副作用？
陈波主任解答：
奥希替尼的心脏毒副作用还是相对比一代的大一点，但是靶向药它其实也有累积的作用，到底是因为时间累积出现的副作用，还是说确实这个病人对三代的奥希替尼个体反应性比较大也不好说。三级骨髓抑制跟心脏毒副作用出来以后，泰瑞沙肯定没法再用了，如果说想折中一点的话，可以用国产凯美纳埃克替尼，他在术后辅助是有一个完整的证据，是吴一龙教授主导的一个研究，而且吃了两年，能够大幅度降低这个复发转移的风险。埃克替尼入脑会比易瑞沙好一点，它兼顾了泰瑞沙保护入脑这方面，同时毒副作用可能也容易接受一 些，因为埃克替尼是一个国产原研的药嘛，一天吃三次，对一些药物毒副作用可能也会相对好一点。还有一种办法，就是说觉得想术后辅助2b的， 辅助要用好一点的药，那你可以尝试用国产的另外两个三代药，伏美替尼跟阿美替尼，虽然都是三代的，但是毒副作用其实有时不同，药物之间还是会有区别的。
患者18病历：
患者女性，46岁
分期分型：肺腺癌1A期
基因突变情况：无突变
治疗经过：
左肺下叶切除，肿瘤大小是2.2*1.5*1厘米，浸润性粘液腺癌，淋巴清扫没有转移， 手术后一年了，一直是3个月一复查，今年复查所有的B超和CT都没有问题，骨扫描提示有骨盆处浓聚灶，随后又做了骨盆的CT和核磁共振也没有问题。
患者问题：
怎么确定是骨转移，需要穿刺骨盆处吗？PET-CT和骨扫描间隔3个月可以吗？
2.如果是骨转，治疗方案是什么？需要用手术后的组织重新找个大公司检测一下基因吗？
陈波主任解答：
如果能穿刺，那肯定是更好的，现在转移其他地方都没有，就是单独一个骨转移，你可以做放疗很好的把它控制住。如果能穿刺，这个骨转穿刺的组织不太好做基因检测，骨转的地方，他取到的组织一般要涉及到脱钙的过程，如果涉及到脱钙的话，这个标本可能往往不太好用。如果这个确定是骨转，那么手术 的标本当时一家公司没测到，经济条件好的话，我是推荐再测一下。虽然说局部骨转，别的地方没有，你可以做放疗，但是如果说是有驱动突变的，其他地方可能也藏着的，因为都从原发灶跑到骨转的地方来了。如果说最终基因检测结果没有突变，可能有骨转，你做了放疗以后，我建议至少可以补做四个周期的化疗，预防一下其他地方的转移出现。
患者19病历：
患者女性，54岁
分期分型：小细胞肺癌广泛期
基因突变情况：TP53， MET， RB1等
治疗经过：
化疗EP（依托泊苷和顺铂）方案 度伐利尤单抗治疗6次，胸部适形放疗25周期。
患者问题：
1.治疗完成后如何改善身体补充营养以争取长期带瘤生存？治疗完成后如何进行定期检查？
2.是否有必要做基因检测？基因突变可否适配合适的靶向药？
3.后续若出现肿瘤进展有什么好的治疗方案？
陈波主任解答：
除了恶液质会联合营养科医生来改善蛋白、维生素等，对于一般病人没有太好的建议，小细胞怎么样做到长期带瘤生存，除了联合免疫算一个新的进展，最近更新的进展可以关注一下帕博抑制剂奥拉帕利。有一些国际多中心的研究，帕博抑制剂还是能够带来一些数据的改善的，小细胞后线三线的这个安罗替尼，替莫唑胺，这些药也是能够在起到几个月作用，后面可以关注这些药。小细胞基本上没有基因突变，一般来讲我们不提倡去做基因检测，除非是混合性的，这个病人的基因检测有TP53，RB1，有可能早期是腺癌，然后慢慢进化来的。如果早期是腺癌，可能会藏着一些基因突变，特别是如果这个肿瘤cea也很高，要注意一下，因为单纯的小细胞，它NSE神经元吸醇化酶、胃泌素释放肽前体、 CEA不会太高，如果是腺癌转化来的，它有时CEA会很高。有腺癌转成小细胞的，如果真的有突变，吃靶向药和小细胞的化疗穿插起来，有时可以延长一些时间。 TP53，RB1腺癌转成小细胞概率有18%，基因突变有met，可能是一些杂七杂八的，没有实际的意义。如果14跳跃，那你可以试一下卡博替尼，卡博替尼能打met，也是广谱抗血管的，就跟安罗替尼那样，安罗替尼在小细胞的三线治 疗，卡博替尼可以发挥一些抗血管靶点的作用，尤其是只有TP53加RB1，搞不好真的是腺癌慢慢转化过来的。
患者20病历：
患者男性，70岁
分期分型： 非小细胞低分化神经内分泌癌晚期
基因突变情况：无突变
治疗经过：
做了10次脑部放疗，做了4次化疗，培美曲塞 免疫治疗(信迪利单抗)，无效果，改安罗十免疫治疗了10次，出现骨转移，局布肋骨放疗10次，打地舒单抗一次，之前128斤，现在 拉肚子瘦了20多斤，上个月出现肺炎，目前肺炎 拉肚子有差不多有1个月了。
患者问题：
1.想问陈主任，下一步治疗还可以使用免疫治疗 安罗吗？有效吗？
2.肺炎和拉肚子打了一个月的消炎药，并且白蛋白低，每天一瓶人血白蛋白连续打 了4天，请问主任针对这些，后续有什么要注意的吗？
陈波主任解答：
非小细胞低分化神经内分泌癌，这类患者化疗其实一般是采用小细胞的化疗方案，比如说这个依托泊 苷，伊立替康。他是采用了培美曲塞可能效果不是很理想，建议先用小细胞的化疗方案，安罗用在后线，做完放疗免疫治疗以后。拉肚子药建议要注意排查一下是不是免疫性肠炎，还有免疫性肺炎，这个低分化神经内分泌癌，它的生物特性比较接近小细胞，对小细胞来讲，免疫治疗主要还是起到锦上添花的作用。它不像非小细胞对免疫治疗敏感的人群起到个翻天覆地的变化，拉肚子一个多月，要确认下是不是免疫性肠炎，可能要用一些激素，还有肺炎啊，特别要搞清楚是不是免疫性肺炎，瘦了20多斤，免疫治疗我觉得可能还是稍稍微缓一下。
往期精彩回顾：
吃靶向药脑膜转移该如何处理——陈波主任社群答疑文字整理（4）
没有骨转使用地舒单抗，是否能起到预防作用？——陈波主任社群答疑文字整理（3）
病例解析：EGFR突变出现大量胸水该怎么办——陈波主任社群答疑文字整理（2）
陈波医生第一期的群答疑在此告一段落，感谢这段时间大家的支持！但为了更好的解决大家在治疗过程中的各种疑问，第二期群答疑活动即将开启~
如果您在治疗过程中有任何疑问或者想要学习更多的肺癌知识欢迎扫码下方海报，群答疑活动将于7月28日（本周四）晚7点准时开始~
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