吃靶向药脑膜转移该如何处理——陈波主任社群答疑文字整理（4）

患者典型病例解答part（4）

患者09病历：

患者女性，73岁

分期分型：肺腺癌4B期 

基因突变情况：ALK融合

治疗经过：

1. 培美 卡铂 卡瑞丽珠单抗三次，进展后再次基因检测ALK融合，吃阿来替尼28个月。

2. 2022年3月底脑膜转移，换劳拉替尼（100mg）一个半月了稍有好转，基本能交流，但还是下不了床也不能走路（在两侧有人搀扶可缓慢走20-30米左右就没力 了）。

近期有些情绪波动，突然哭闹或有幻觉，每次半个小时左右，有自动症重复 同一个动作，比如躺床上扯被子，时有认知障碍，健忘和谵妄症状。

患者问题：

1. 我母亲有脑积水，用什么方法可以解决，现在可以联合贝伐和培美吗？

2.  近期不方便到外地鞘注，如果鞘注有效的话，一般需要做几次？做完可以维 持多长时间？

陈波主任解答：

曾经发生过脑膜转，脑认知功能的恢复不是那么容易，特别是对一个73岁病人来说。但是这种功能的恢复不够理想，并不代表劳拉替尼效果不好。如果目前控制还好的话，我觉得单用劳拉替尼就可以了，暂时可以不用考虑联合。毕竟劳拉吃到100毫克，毒素其实不算小。

如果当前脑积水不多，只是说有一些哭闹，情绪波动等表现。但是肿瘤控制的挺好，肿标都挺好，脑膜病灶也没有什么新的变化。或者可以进一步做个腰穿脑脊液去评估。 如果脑脊液肿标没问题，也没有癌细胞，那我觉得暂时就不要去联合培美加贝伐，可以留到劳拉耐药以后再用。神经功能受损以后不好恢复，认知障碍这些可以找神经内科用些药物来调节一下。

如果劳拉耐药以后，会出现一些突变，可以注意有没有机会往回用药，甚至可以用回一代的克唑替尼。但克唑不入脑， 脑部可以考虑通过联合来处理，比如用贝伐然后培美去鞘注。现在这个情况我觉得脑积水不多，只是有一些症状，脑膜肿标这些没有变化，我觉得不是特别敢去贸然联合。此外全脑放疗对于脑膜转没有太大价值。

患者10病历：

患者女性，53岁 

分期分型：肺腺癌4期 

基因突变情况：EGFR19突变

治疗经过：

患者问题：

1.请问是否为耐药了，会不会是胸部肿瘤控制住了，但骨转移的病灶没有控制住， 是否可以用锶-89治疗，或者其他更好的办法治疗？

 2.唑来膦酸和地舒单抗是否有前后顺序，是不是先打唑来膦酸再打地舒单抗会效果 更持久？

 3.有什么好的办法可以延缓奥希替尼的耐药期限，在奥希替尼耐药后应该如何治疗， 家人抵触化疗，耐药后除了化疗是否还有其他治疗方法？ 

4.想问一下主任每次复查应该复查哪些内容，特别对于骨转移的患者是否需要拍摄 相关骨头部位的核磁和CT？ 

5.现在患者白细胞和血小板低，白细胞：2.0；血小板：105；请问有什么办法可以提 升白细胞和血小板

陈波主任解答：

-89骨髓抑制非常厉害的，你们目前白细胞才2.0，血小板105，白细胞的计数是绝对不敢做锶-89，打下去是不可逆的，你锶-89打进去以后，这骨髓就完全就保不住了，这白细胞就可能要降到零，白细胞降到零以后， 出现感染是没办法控制的。

唑来磷酸跟地舒单抗到底先打哪一个效果会比较好，实话说这个问题我没有研究，如果是打了两种药的话，补钙一定要补全。

CEA涨到700，奥西替尼的效果也是比较有限，骨髓功能又这么差，做化疗也比较麻烦。培美曲塞之前没用过，可以试一试，有的病人对培美曲塞敏感的话，甚至比靶向药的效果还好。 你白细胞才2.0，铂类是肯定不可以用的，可以试一试单药的培美曲塞加贝伐珠单抗看看能不能好一些。如果这个方案也不够好的话， 那最后就放手一博，去赌pd-1是不是高表达，EGFR19突变的，PD-1即使高表达起效的概率也是比普通人还是低很多的。我们也见到19突变的高表达，他最后就是起效了，但是这样的案例非常非常少。也可以去寻找抗体偶联药（ADC药物），现在已经有一些临床试验了。

患者11病历：

患者男性，65岁 

 分期分型：肺鳞癌晚期 

基因突变情况：无突变

治疗经过：

患者有纵隔淋巴转移及脑转，2021年三月开始，白紫 洛铂 帕博利珠单 抗，肿瘤缩小，后单免疫三次，进展。

21年12月再次进行白紫洛铂 帕博利珠单抗化 疗3次，出现免疫副作用，膀胱炎，肺炎，停止肿瘤治疗，炎症治疗两个多月，现服用激素甲波尼龙每日两粒，肿瘤增大在左支气管内堵住气管现在，咳嗽严重，气喘。

患者问题：

1. 想咨询还有什么治疗方案？或者减轻咳嗽气喘症状的方法？

2. 有医生建议植入粒子，但肿瘤长在气管里，不知道是否适合？

3.还了解到有微波消融，介入栓塞等，是否合适？从安全性和生活质量角度出发， 哪样对病人好一些？

陈波主任解答：

患者现在当务之急，先要解决这个支气管内的阻塞，可以用氩气刀、射波刀这些把它清除掉，可以放个支 架，保持管腔内的通畅，外周的肿块放粒子我们自己也有做，介入科有帮我们科一些病人经常做，但是气道中央的 肿块来放粒子似乎不是特别好放，建议用氩气刀、射波刀这些，把它这个整个切掉，放个支架，把气道保持住，这 样为后面的治疗赢得一些机会。保护住了以后，你还得回到基础的全身治疗，肺鳞癌还是寄托于免疫，单免疫压不 住要联合化疗才效果比较好，单独免疫三次就进展了，这个确不是非常有优势。

 免疫如果还想再尝试的话，免疫性肺炎，用PD-L1的药物机会会大一些，PD-L1最近新出了一个，在非小细 胞肺癌这边有一线的适应症，那么有可能它可以避开一下这个免疫性肺炎呢。对于膀胱炎来讲，这个PD-L1的药物， 它的风险可能并不会PD-1的降低多少. 中央型的吃安罗替尼是有一些风险的，肿块都已经长到气道内了。如果说气道管腔内出血，这种大咯血风 险很大。后续的方案确实要好好去尝试，三次单免疫压不住，不是免疫优势人群，鳞癌不知道有没有做基因检测哈， 有时可以碰到一些突变的，如果免疫治疗这方面又举步维艰，可以考虑补做一下基因检测。

患者12病历：

 患者男性，64岁 

分期分型：肺腺癌4期 

基因突变情况：Egfr19缺失突变

 治疗经过：

右肺下叶2.3×1.6厘米，右肺门及纵膈淋巴结转移，脑部左侧额叶皮质下区1厘米 寡转移灶。确诊后进行了培美曲塞 顺铂 贝伐单抗联合化疗2次。

期间基因检测egfr19突变， 第三到第五次化疗是培美曲塞和顺铂联合奥希替尼治疗。之后就一直单药奥希替尼治疗。

21年 9月底复查时右肺下叶主病灶缩小到1.0×1.5厘米，同前面几次复查一样没有变化，脑部左侧额 叶皮质下区转移灶由前几次复查的2.7毫米增大到5毫米。主治医生判断有缓慢耐药趋势，于21 年10月份开始奥希替尼联合贝伐单抗治疗至今。

期间几次复查，22年3月底时右肺下叶主病 灶10×7毫米有缩小，右肺门及纵膈淋巴结没有报明显肿大。脑部左侧额叶皮质下区还是5毫米 和21年9月份时一样。父亲体感挺好基本与常人无异。

患者问题：

1.现想咨询陈主任，我父亲后续用哪种治疗方法能有更好的获益？（青岛当地咨询 过一些医生，有建议对右肺下叶主病灶和脑部左侧额叶皮质下区转移灶行根治性立 体定向放疗，如:速锋刀、射波刀、托姆刀等。胸外科医生也有建议可手术切除原发 灶，脑部寡转移灶放疗，一直拿不定主意哪种治疗方法会有更好的生存获益？）

2.如果要对肺部原发灶和脑部转移灶根治性放疗，采用哪种放疗方式疗效最好副作 用小？

陈波主任解答：

剩下这两个病灶怎么处理，肺部的处理可以做消融，可以做放疗，有的很靠外周的也可以做手术。 降期以后到底适不适合手术或放疗，消融，要看病灶位置，如果靠外周，也可以把它消融消掉。脑部我看还剩脑部的左侧额叶皮质下区五毫米，五毫米是比较小的比较精细的病灶，你用射波刀或者托马刀速 锋刀都可以，结合你当地医生擅长和是否有设备来综合选择。

患者13病历：

患者女性，63岁 

 分期分型： 肺腺癌4期 

基因突变情况：EGFR 21号外显子L858R突变、TP53

治疗经过：

2014年2月在浙江省肿瘤医院全麻下列剖左胸上肺癌根治术，术后予培美 顺铂四周期化疗并辅助放疗。

15年癌胚抗原升高检查后骨转开始服用易瑞沙，打 唑唻膦酸，做了骨盆和腰椎放疗。

2021癌胚抗原又逐月升高，锁上骨淋巴结肿 大，两肺多发节结，做了四次基因检测为21号外显子PL858，TP53，CDk4基因突变。

于22年1月开始培美曲塞 卡铂 贝伐的化疗，到现在做了6次的化疗，效果还好，癌 胚抗原从180多下降到了36点多，锁上骨淋巴结也已缩小，肺结节维持原状。

因有浸润胸膜，实体60%等低分化高危因素，术后做了四个化疗，化疗期间复查， 肺部没进展，肝囊肿报有八毫米。

春节咳嗽一个月，三个月后即2022.3.15去复查，癌胚抗原35（术 前1.7，化疗时1.6--0.63，化疗后2.6--7.3），肺有新增胸水，肺不张，各种淋巴，纵膈，胸膜转，甚至肝转2.3公分了。接着深入检查没有脑转，骨转。

患者问题：

1. 想请教一下陈主任，我接下去该怎么治疗好？是接着化疗还是其他治疗方案？因 为我每次化疗后白细胞很低，都是靠升白针打上去的，才完成了六次化疗，身体有 点吃不消。

陈波主任解答：

病人其实化疗很敏感，效果不错，长期治疗我们就可能就建议他铂类去掉，而且也出现白细胞很低的这种情况， 那可能就会建议培美曲塞，加贝伐珠单抗来维持。白细胞低，主要还是铂类的原因。可以先看一下培美曲塞加贝伐珠单抗，或者单独培美曲塞肿瘤控制效果怎么样，白细胞影响怎么样？如果可以的话，培美曲塞可以维持，你可以听我前面讲的培美曲塞，这边我们自己医院记录是快40个周期，全国以前我知道是50多个周期，现在听说到70多个周期，所以说如果对培美曲塞敏感，没准你这个化疗做着，后面搞不好一代靶向药还能复敏重启。

患者14病历：

患者女性，73岁 

分期分型： 肺腺癌4B期 

基因突变情况：EGFR 19，T790M

治疗经过：

2019年2月12日易瑞沙10个月伤肝换凯美纳，后凯美纳十贝伐，双倍凯美纳，四次化 疗培美曲塞十贝伐。

后检查出T790M用三代奥希替尼，奥希替尼4个多月时，原病灶不变，双肺新发小节结，腋下淋巴结增大。血液基因检测，无met扩增。

2022年1月直接奥希替尼➕卡马替尼有效，主病灶、 新发、腋下都缩小。加卡马替尼期间肺肿癌一侧胳膊疼后肿了。1月10日做了检查（从上臂开始 到下臂肿）查二聚体高一点，白蛋白33.46，B超没查出血栓，停卡马替尼7天，胳膊有消肿。3月 又做了复查，接着吃卡马替尼，200mg早晚一次，吃十天停二天，胳膊没有再肿。

患者问题：

1. 是药的问题吗？是淋巴管炎，还是血栓？但B超没查出来，下次还要做什么检查吗？

    2.还用再做基因检测吗？还是卡马替尼可以接着用？

陈波主任解答：

B超没查出来就不用纠结了，我建议你关注一个药，埃万妥单抗，这是一个met加egfr的双抗，通过对met跟 egfr两个靶点都会结合的这种抗体，目前还在临床实验，他在 EGFR20外显子后端插入这块也在做临床试验。如果现在治疗没效了，你可以关注一下这个met加EGFR双抗这一类药物。现在卡马加奥西有效 就先不做基因检测，先继续用。

往期精彩回顾：

没有骨转使用地舒单抗，是否能起到预防作用？——陈波主任社群答疑文字整理（3）

病例解析：EGFR突变出现大量胸水该怎么办——陈波主任社群答疑文字整理（2）

陈波主任社群答疑文字整理（1）——早期复发问题整理

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