没有骨转使用地舒单抗，是否能起到预防作用？——陈波主任社群答疑文字整理（3）
患者典型病例解答part（2）
患者04病历：
患者男性，53岁
分期分型：肺鳞癌二期
基因突变情况：无
治疗经过：
2017年8月左肺上叶全肺切除后紫杉醇联合顺铂药物化疗4个周期。
2019年9 月份复发右肺下叶，开始化疗（紫杉醇十顺铂）做了6个周期后出现耐药无效改用放疗方案（30 次）一个疗程持续2021年5月份复查进展。
2021年5月免疫维持治疗（卡瑞利珠单抗 信迪利单抗 白蛋白紫杉醇）三种药轮翻使用做了9个免疫疗程，到7、8、9周期时出现了药物 反应（全身皮疹十瘙痒）现在主治医生说凡用过的免疫药出现药物反应医学常规是不能再用 了。
患者问题：
想咨询陈主任，如果免疫药不能用了，下一步的治疗方案有何建议？
2.其次，鳞癌术后用免疫跟复发后用免疫，在治疗效果上差别大吗？
陈波主任解答：
两个PD-1没有必要去轮换着用，这样对免疫系统影响更大，出现一些免疫性皮疹的风险可能更高。 有的病人他也是全程皮疹，因为皮肤的溃疡，脓疱面积不一样，他的分级也是不一样的。分级不一样，就代表你去用免疫治疗的风险就不一样，如果说都已经是大疱性皮炎、剥脱性皮炎，有些感染，那你可能短期内是不敢用 了，出现这么严重的全身皮肤感染会有致命的风险。如果说比较小的皮疹，没有破溃，只是有些骚痒，那这个时候我们可以去寻找一些其他的药物。你们应该是卡瑞利珠用了出现毒副作用，然后就改用信迪利，而不是轮换用， 注意一下白蛋白紫杉醇这个药也经常引起一些骚痒的周围神经炎，所以说如果免疫效果好，把白紫拿掉以后可能皮疹瘙痒是能够比较耐受。 当然术后如果说积极辅助的话，不让他病灶比较多的长出来，那肯定是更好的。总的来说这个患者建议评估皮疹的级别，有机会尝试一些新的药物，比如说有一个PD-L1，可以用在非小细胞肺癌一线的适应症，它毒副作用，我看数据还是蛮漂亮的，可以考虑。
患者05病历：
患者女性，69岁
分期分型：肺腺癌4期
基因突变情况：2020年确诊时无突变，2021年5月RET融合
治疗经过：2020年8月确诊时脑转，肾上腺淋巴转移，9月头部伽马刀，
后培美曲塞 卡铂 卡瑞利珠单抗8次，
2021年10月吃卡博替尼3个月耐药， 后吃普拉替尼每日四粒至今6个月
患者问题：
近日头疼，恶心，点甘露醇能缓解，不点还有头疼恶心的症状，请问陈主任， 如果头部进展了，肺部骨转控制好，那怎样治疗头部？
2.如果头部放疗，普拉替尼还能继续吃吗？或者换靶向药292？还是有其他治疗建议？
陈波主任解答：
目前来看，普拉替尼应该是没有完全的耐药，没有完全耐药还是可以继续用一段时间，联合贝伐珠单抗可以缓解脑水肿的症状。如果普拉提尼后面效果持续的下降，要用292是可以的，就是说同样的靶点用不同的药，还是有机会再去控制一段时间。RET突变的药不多，后续292 耐药后是可以有机会去用PD-1免疫治疗的。EGFR尤其是19缺失突变或ALK融合，用PD-1免疫治疗风险很大，但是少见突变MET、BRAF这些用PD-1，尤其是病人运气比较好是高表达的情况下很有可能会得到比较不错的效果。但是如果PD-1表达率不是特别高或者阴性可以联合化疗，还是值得尝试。
患者06病历：
患者女性，67岁
分期分型：肺腺癌3B期
基因突变情况：EGFR 21号外显子L858R突变
治疗经过：刚查出肺腺癌一个多月，有纵隔淋巴结肿大，锁骨淋巴结肿 大，单侧腋下淋巴结肿大，服用一个月达克替尼，肿物缩小。
患者问题：
想问陈主任，吃达克一个多月，原发病灶缩小了，但出现一个纵隔淋巴结增大是怎么回事？
另外，复查时查出甲状腺结节4A-4B怎么处理？甲状腺的问题想请陈主任着重讲讲
陈波主任解答：
淋巴结肿大的这个可能性非常多，有时吃靶向药因为反应比较大，也会出现这种淋巴结的肿大。单个淋巴结肿大，不用太去管他，有可能确实淋巴结控制不住耐药，但是现在也构不成太大的影响，整体能够控制我们可以先观察。我看了其他资料有左乳不规则的结节，有甲状腺四类的结节，所以说出现了淋巴结增大，有没有可能跟乳腺或者甲状腺问题有关系？ 甲状腺4A到4B的结节，要做一个穿刺看有没有癌细胞，如果有的话，现在肺癌方面又这样， 那甲状腺可以做一些消融。还有的甲状腺也会做基因检测，常见的就是ret突变，卡博替尼其实在甲状 腺的ret这边是用的更多的。
患者07病历：
患者女性，65岁
分期分型：肺腺癌4A期
基因突变情况：EGFR 21号外显子L858R突变
治疗经过：服用埃克替尼六个月左右，肺部新发结节及原发灶变大，送血液二次基因检测无任何突变，目前服用奥希替尼。
患者问题：
1.预计奥希替尼服用两周后复查，如果无效，是否使用k药及后续治疗方法？
陈波主任解答：
埃克替尼耐药后虽然说没有测到这个比较特征性的T790M，但是尝试用奥西替尼，这个做法我是支持的，因为基因检测有很多东西是说不清道不明的，你测不出来，也要给自己一个机会去尝试靶向药。评估的时间选择两周也挺有经验的，靶向起效很快，两周吃上去如果血液里肿瘤标志物还在涨病灶还是没有缩小，那基本上奥西替尼也是没用了。你的CEA有100多基数比较高还是比较好观测的指标，盲试就怕一些微小病灶在进展而肿瘤标记因为不敏感或基数小吃药后不变的，这种情况盲试靶向药观察起来判断疗效就比较困难。EGFR在吃一代药的时候有时也会出现MET突变，所以说这个如果奥西替尼无效以后，我建议用含铂双药化疗的培美曲塞加铂类再加个贝伐珠单抗，这也是一个很经典的方案。 k药为代表的PD-1在有EGFR突变来说，虽然说L858R比19位点对PD-1的风险会小一点，起效的概率高一点，但 是我还是排在偏后。如果说PD-1是一个很高表达的话，我觉得后面PD-1你可以用抗血管的安罗替尼来带也是有机会带动的，不是说有EGFR不能用pd-1，只是可以不那么早，在化疗加贝伐之后。
患者问题：
2.目前暂时没有骨转，但是想使用地舒单抗，是否能起到预防作用？在无骨转 移的情况下，地舒单抗多久使用一次？
陈波主任解答：
没有骨转移的话，我觉得暂时是没有必要用地舒单抗去预防，它其实还是一个治骨质疏松的药， 用于骨质疏松他是60毫克，每六个月打一次，还有比如绝经期以后女性骨质疏松可以给他预防一下。抗骨 转是120毫克28天一次，用这种药可以适当补钙。
患者08病历：
患者女性，52岁
分期分型：肺腺癌1B期 →4期（2022.3.27）
基因突变情况：alk突变
治疗经过：2021年7月增强CT确诊，肺肿瘤1.2公分带毛刺，肝上报有血管瘤，肝囊肿，肾结石， 肾囊肿。派特CT确认没有其他转移，包括肝肾没有写囊肿问题，才做的手术，病理定的1b，基因检测是alk突变。
因有浸润胸膜，实体60%等低分化高危因素，术后做了四个化疗，化疗期间复查， 肺部没进展，肝囊肿报有八毫米。
春节咳嗽一个月，三个月后即2022.3.15去复查，癌胚抗原35（术 前1.7，化疗时1.6--0.63，化疗后2.6--7.3），肺有新增胸水，肺不张，各种淋巴，纵膈，胸膜转，甚至肝转2.3公分了。接着深入检查没有脑转，骨转。
患者问题：
请问波波老师，必须肝穿刺确认是转移吗？会不会是两种癌的可能？
2.现在直接吃靶向药可以吗？吃一代克挫还是二代阿来好呢？
陈波主任解答：
可疑的肝转移，没有必要去做穿刺，因为你用靶向药是全身性的，肝这个部位靶向药的血药浓度 是可以的，吃靶向药病灶小了肯定就是转移了，不是转移，他不会对靶向药起反应。是不是原发性肝癌，查一 个甲肽蛋白，大概就可以鉴别，病人不要去过度去做些有创的检查，让病人生活过的比较有质量一点。
先选择一代的克唑还是二代阿来，这个问题是没有标准答案的，有的病人不太怕说脑转移，因为他们会这样认为，就算你一线直接用这个可以防脑转的阿来，但是靶向始终会耐药，迟早会经历一次脑部的放疗。 所以说干脆从一代吃，这样吃靶向药的时间会多一点，如果一代克唑出现脑转，那不想放疗的话，再换阿来， 这就赢得了多一段的时间。有的病人对脑转就比较恐惧，觉得万一出现脑转没有及时发现或者脑转以后症状很 痛苦，万一承受不住后面靶向药没有办法序贯上来，他就会一开始吃能够防住脑转移的二代阿来替尼。个性化的问题需要患者自己去考虑。
往期精彩回顾：
病例解析：EGFR突变出现大量胸水该怎么办——陈波主任社群答疑文字整理（2）
其他病例后续也会继续整理成文字的形式供大家学习交流，陈波主任的社群答疑活动还会不定期举行，有需要进群的觅友可以扫码下方二维码进群，我们下期在见~
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