病例解析：EGFR突变出现大量胸水该怎么办——陈波主任社群答疑文字整理（2）
患者典型病例解答
患者01病历：
患者男性，39岁
分期分型：肺腺癌1B期→4期
基因突变情况：EGFR19突变（这是21年11月的报告，目前正在检测的还没出来）
治疗经过：
19年5月手术属1B期
21年10月胸腔积液做病理为IV期，基因 检测egfr19突变，每天奥希替尼80mg
22年5月3日又出现大量胸腔积液， 当天医院插管回家引流，并且做基因检测。
此时医生让我们加量每天吃两颗奥希替尼，并等基因检测报告出来再定其他方案。
患者问题：
目前空窗期能用先吃两颗奥希替尼的方案吗？反复胸水能用么办法控制吗？（我们提出灌注顺铂控制胸水，但医生拒绝，说以前试过效果不好已经停止做这个了）
陈波主任解答：
靶向药始终会面临耐药的问题，这位患者在5月份他又形成大量的胸腔积液，医生让他重新做了基因检测， 同时去吃两倍的奥希替尼。那么在实际应用中奥希替尼最经典的双倍用法：脑膜转移的EGFR患者，也只有这样用才会比较有效果，这是一种很成熟的用法。EGFR20位点后端插入也有一些三代靶向药翻倍的用法，通过双倍奥希替尼有效率会大大的提高，还有伏美替尼在EGFR20外显子后段插入突变的双倍用法，也有很优秀的数据。
胸膜转移大量胸水从一倍的奥希替尼提到两倍，目前没有太多的研究，但是对于胸膜这些靶向药药物浓度相对达到比较低的这些部位，尝试双倍用药去延缓一下靶向药的这个效果是有依据的是符合逻辑的。但是这个控制住的这个时间也是不太乐观，后续始终会碰到突变本身耐药情况，比如产生C797S，奥希就没有用了，如果产生了MET，奥希替尼可能就得联合赛沃替尼之类的。
所以说同步做了基因检测也是比较合理的，但是要注意胸水的基因检测准确性可能并不一定很高。看了患者新的基因检测报告，还是19突变。为什么奥希替尼控制不住了呢，涉及到一些丰度的降低，还有就 是耐药的因素，很多耐药因素目前的医学还测不出来，所以说碰到这种情况，找不到其他的明确的突变点，肯定要联合治疗了。病人才40岁，我觉得可以用化疗，化疗药培美曲塞对腺癌还是很敏感的，有胸水加一 个贝伐珠单抗再加铂类，现在胸水还没控制下来，这个奥希替尼可以先吃。如果联合了化疗加抗血管贝伐珠单抗，我建议奥希替尼就用单倍的剂量、或者做很复杂的一些调整，比如说奥希替尼撤掉尝试二代。因为三代有时会出现一些EGFR少见突变，二代有机会把他压得住，因为没有看到T790M 没有看到C797S，可以尝试二代的联合化疗。这种很复杂的换药方式，可能要跟医生有很强的互动才能去执行。
患者问题：
为何第一次插管的地方并没有堵住却流不出来水，要第二次换了位置重新插管又有 一千多的胸水？是转移到其他地方去了吗？这是严重的表现吗？
现在每天早上放水都是很慢的流出来，直到流不出来了再关阀门，大概100ml，晚 上再放也是放到流不出来了才关阀门，一天能流200ml左右，连续两天都这样，是因 为胸水不停的在出来吗？难道两颗奥希尼没有用吗？
陈波主任解答：
胸水其实就像一个船，里面有很多这种密闭的船舱，有时这个地方的水引流出来，别的水它流不过来就换 一个地方去引流或者有时今天流不动，或者分胸水的分隔，打破了以后有的会流过来。不用太关注这个水量流到哪个地方，可以引多少胸水，关键还是要从根本上去把这个肿瘤抑制住，也让胸水不要一直再涨，这样才可解决问题。 两颗奥希替尼想把胸壁广泛转移的胸水控制住很难，除非是联合上其他的治疗，如果想初步评估一下两颗奥希替尼的作用强度怎么样，可以对比一下前后的血液里面肿瘤标志物的变化。
患者02病历：
患者女性，51岁
分期分型：肺腺癌4期
基因突变情况：egfr21 L858R(丰度21%)、TP53（5%）
治疗经过：
2021年12月9日行胸腔镜手术切除右肺中叶，肿瘤1.5cm。
术后，双侧淋巴结转移、纵隔淋巴结转移，做pet-ct发现左髋臼溶骨性破坏骨转移，基因检测egfr21 l858r突变。 今年1月4日开始服用凯美纳，
2月15日化验癌胚抗原为12.79（术前为10.9），B超检查左侧肿大淋巴结消失，右侧缩小；
2月22日CT平扫，纵隔淋巴结较前缩小；
3月29日复查癌胚 抗原为13.28、增强CT纵隔淋巴结较前变化不大；
5月10复查肿瘤标志物神经元特异性烯醇化醇、糖类抗原199、糖类抗原125、人附睾蛋白4均正常，唯独癌胚抗原升高到23.86。
患者问题：
我这种情况服用凯美纳是不是效果不佳？是否需要更换靶向药或者加量服用还是联合其他药物？（另我体感还不错，吃饭睡觉锻炼都正常）
陈波主任解答：
一代靶向药在21位点这个突变，控制肿瘤不进展的平均时间大概在十个月左右。患者从一月份吃到五月 份还没有出现病灶的变化，只是肿瘤标志物缓慢增高，那我估计有机会达到这个平均水平。那么对21位点L858R，在中途是不是要换一个更强一点的药呢？从数据上来讲，对于L858R比较强的，有二代的达克替尼，中途换一个更强点是可以的。如果经济条件很好的病人，发现癌胚抗原增高了可以拿血液去测一下突变，万一发现T790M可能就要换到三代了（三代药相对经济压力会比较大）。如果你要在靶向药上做一个调整，你可以换二代的达克替尼。化疗来讲的话，因为现在没有实体病灶的出现，这个不太提倡，我觉得换换靶向药倒是可以的。
患者问题：
22年1月7日做的pet-ct报告，右侧肩胛骨有浓聚，但ct未见异常。3月29 日骨扫描仍是这两处，怀疑右侧肩胛骨骨转移，麻烦咨询下陈主任以哪个报告 为准？（骨转已注射地舒单抗2个月）
陈波主任解答：
针对这个骨转移，PET-CT说有一些骨浓聚，还是以PET-CT这个结果为准，PET-CT可以看一下发光代谢 这些。现在靶向药效果还不错，控制住了，代谢甚至有点降低从原来报告有骨浓聚到后面的报告是怀疑骨转移，其 实是因为控制。PET-CT发现的骨转移，而且还是溶骨性破坏，左髋臼这个地方，我觉得这个可信度还是比较高的。
患者03病历：
患者女性，55岁
分期分型：肺腺癌2B期
基因突变情况：无基因突变
治疗经过：右肺下叶切除术后，行4次化疗。
术后一年半左右还没有做全身检查， 只做了头部的检查，发现4mm的脑转移瘤。
患者问题：
请问4mm脑转移瘤最好的治疗方案是什么？脑转移瘤的生长速度一般多快？是否需要做化疗，全身化疗还是针对脑转移瘤化疗？
陈波主任解答：
你当时的基因检测没有测到突变，想问下，是手术前为了明确这个病理穿刺做了一个小标本拿去做基因检测？还是手术后切下的大标本做的基因检测？如果是手术前穿刺小标本没有基因突变，那么你手术后的大标本，一定要拿去做一个基因检测。因为55岁的女性腺癌，这种有突变的概率还是非常高的，但是不 排除有的人确实不幸运。
其次，现在没有测到突变，在后续有合适机会的时候，我们还是尽量去尝试一下去做看看能否测出来某个基因突变。 女性的腺癌EGFR突变的概率就达到了50%-60%，再加上ALK、ROS1融合，还有MET14外显子的跳跃突变能够用靶向机会，初步算下来都可能达到60%-70%，后续如果有好的病灶还是要去基因检测。
脑转移瘤生长速度还是比较快的，但是目前只有一个，可以考虑用射波刀或者伽马刀，托玛刀来把它打 掉就好了，传统的放疗周边损伤就比较大。因为其他地方找不到病灶，那要不要配合全身治疗，我觉得还是要的， 因为脑转移是术后一年半以后才发现的，我们会认为可能其他地方还是会有一些潜在的微小病灶可能以后会在别的地方暴露出来，当时左下肺切除做了四次化疗，间隔一年半病人也才55岁，我觉得可以沿用当时手术后的化疗方案，一般女性腺癌肯定就是培美曲塞，再加铂类做了四个周期，然后再进入这个空窗的观察，托玛刀是目前最好的，但是不是每个地方都有的。如果铂类副作用大，可以培美曲塞加贝伐珠单抗，因为有脑转移，贝伐珠单抗对脑转还是有好处的。
其他病例后续也会继续整理成文字的形式供大家学习交流，陈波主任的社群答疑活动还会不定期举行，有需要进群的觅友可以扫码下方二维码进群~
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