关于恶液质

       消瘦是癌症或恶性肿瘤患者普遍共有的症状，越到后期，消瘦情况越严重，就是所谓的“恶液质”，很多患者最终会因为极度消瘦、营养不良及相关并发症而死亡。

      恶液质的三个最重要的特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现，蛋白（特别是肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。

骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。当患者的体重丢失大于稳定体重的30％时，则死亡开始出现，而且不可避免。

         很多人以为，恶液质的发生是因为肿瘤细胞把身体的营养都抢光了，但其实，恶液质是一组复杂的代谢综合征，对于其发病的机制仍不清楚，通常认为肿瘤恶液质与以下因素相关：

1. 厌食

     食欲丧失是恶性肿瘤病人的常见症状，也是引起肿瘤患者营养不良的主要因素之一。

        肿瘤的治疗，特别是化疗、放疗与手术治疗，引起的食欲不良和组织消耗会导致机体恶液质的发生。

2. 代谢改变与能量消耗

肿瘤在生长的过程中会释放某些因子促进自己的成长，这会导致患者的代谢水平发生变化，如糖类代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢等。

恶性肿瘤细胞以葡萄糖酵解为主要的能量获取方式，肿瘤组织通过糖酵解通路产生大量乳酸，产生的乳酸通过糖异生作用再生成葡萄糖，这就增加了患者的能量消耗。

         肿瘤患者总体上处于高代谢状态，从能量平衡的角度来说，能量消耗增高很有可能导致肿瘤病人营养不良，进而发生恶液质。

       恶液质可以在早期发现，并且是可以干预的，而恶液质发展到晚期，则抗癌治疗及营养支持均很难有效果，因此，对恶液质进行分期很重要。

      《欧洲肿瘤恶液质临床指南》中将肿瘤恶液质分为三期 ：恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。

       需要说明的是，并非所有的肿瘤患者都经历这三个阶段。

        肌肉丢失是恶液质最核心的特征。因此，对恶液质的早期发现和干预是防止其恶化的最关键手段。

         由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质，包括肠内营养和肠外营养等方法。在恶液质前期及恶液质期，营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄入，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，有益于抗肿瘤治疗。

       从临床结局来看，营养支持能提高患者生活质量，甚至延长生存期。而在难治性恶液质期，尽管营养治疗可能无法完全逆转其体重丢失及代谢异常，且要考虑营养支持带来的风险和负担可能超过其潜在的益处，但部分营养的摄入仍可能改善患者生活质量，并给患者及家属带来安慰，且对难治性恶液质的识别有助于患者得到临终关怀团队的帮助。

         恶液质营养治疗的最终目标是逆转体重丢失和肌肉丢失；对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量。

1. 肠内营养

     肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘、经皮内镜下空肠造瘘等。

        以下三种情况建议给予肠内营养从而提高或维持营养状况：

摄入不足导致的体重丢失；

预计7天不能进食；

超过10天进食量不足每日消耗量60%。

       另外，对于无法治愈的患者，只要患者同意，并且未进入濒死阶段，建议给予肠内营养以减轻症状。

          但当存在系统性炎症时，单纯通过肠内营养恢复体细胞群非常困难。

       对于进展期肿瘤患者，单纯营养支持不能带来生存获益，但当联合抗感染治疗及针对代谢异常治疗时，可能会有阳性结果。

因此，肠内营养对部分选择性患者是有效的；对于难治性恶液质阶段，在不增加进食相关不适的情况下，可给予肠内营养。

2. 肠外营养

       对于进行化疗的营养不良的肿瘤患者，如果无法实施肠内营养，建议给予全肠外营养或补充性肠外营养。

有研究表明，口服饮食加上家庭肠外营养（HPN），可改善肿瘤恶液质患者的生存时间，使患者能量平衡，体脂肪增加，身体活动能力增加。

        国外指南推荐：肠外营养多用于预计生存期超过2个月、肠功能衰竭不能进食的患者，能改善患者的一般状况，提高其生活质量。但在选择肠外营养时，必须考虑中心静脉置管的并发症。

3. 能量、营养物质的应用

1、能量

      肿瘤本身是一种消耗性疾病，肿瘤患者的能量需求仍类似于健康人群，介于25~30kcal/(kg·d)，对于卧床患者则可按照20~25kcal/(kg·d)来估算总能量需求。

大部分患者因为长期的能量摄入不足导致慢性营养不良，所以肿瘤患者应给与充足的能量。

2、蛋白质

       在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织的作用。

此外肿瘤患者由于代谢紊乱，存在糖异生，疾病本身也可导致蛋白质消耗增加，故而建议肿瘤患者提高蛋白质摄入，高能量密度(2.0kcal/ml)、高蛋白及高脂肪源能量配方可减少入液量，增加患者依从性。

3、ω-3多不饱和脂肪酸

       炎症反应在恶液质的发生发展中起作用，尤其在体重丢失肿瘤患者中炎症进程非常强烈，炎症状态所介导的高分解代谢大量消耗了患者的营养摄入。

具有抗炎效应的ω-3多不饱和脂肪酸，包括DHA和EPA，一些研究表明，鱼油对治疗恶液质可能有帮助，可改善与恶液质相关的炎症标志物的水平。

EPA 的补充剂还与缩短住院时间和减少感染和并发症有关。

研究表明，通过营养咨询和饮食指导从而增加能量和蛋白质的摄入已被证明是有效的，能改善肿瘤患者的营养状况 。

长期、密切、个体化的营养咨询和营养支持不仅可以改善肿瘤患者的营养不良、减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量，并且显著延长了患者的生存时间。