乳腺癌多基因检测：淋巴结阳性必须化疗？

EndoPredict（问谱特，EPclin，12基因）独立于淋巴结状态，精准预后

癌症因其高发生率，高死亡率，一直让老百姓处于谈癌色变的状态，但数据表明，早期乳腺癌的治愈率能达到90%，得益于癌症的早筛以及治疗方案的规范化，让大家不再畏惧乳腺癌。对早期淋巴结阴性的Luminal型（ER阳性、HER2阴性）乳腺癌患者，通过临床因素和多基因评估来辅助化疗决策已经被广泛接受，但对伴淋巴结1-3枚转移的乳腺癌患者是否化疗仍有争议。部分认为，只要淋巴结有转移，就提示复发风险高，必须化疗，强化治疗有利于降低远处复发风险，提高生存率；另一部分认为，即使是淋巴结1-3个阳性患者，若多基因评估为低危患者，仍可以考虑豁免化疗。大量研究证据表明，多基因检测工具EndoPredict（问谱特，EPclin，12基因），可以从淋巴结1-3个阳性患者中筛选出低危患者，辅助临床治疗决策，避免过度治疗。

在ABCSG6-8研究【1】中，总计入组患者1702例，其中淋巴结阴性患者1166例，淋巴结阳性患者536例，所有患者均仅接受5年内分泌治疗。

在1166例淋巴结阴性患者中，EndoPredict（EPclin评分）筛选出907例（78%）低危患者，10年的远处复发率为4.5%；同时筛选出259例（22%）高危患者，10年的远处复发率为13%。

在536例淋巴结阳性患者中，EndoPredict（EPclin评分）筛选出159例（30%）低危患者，在仅接受内分泌治疗情况下，10年的远处复发率依然较低，为4.4%；而筛选出377例（70%）高危患者，10年的远处复发率为24%。

TransATAC研究【2】是国际上一项知名的多中心随机对照研究，共入组928例ER+/HER2-、且仅接受内分泌治疗的早期乳腺癌患者，其中包括680例淋巴结阴性及248例淋巴结阳性患者。分别用EndoPredict（12基因）和Oncotype DX（原研21基因）检测分析比对远处复发风险情况。

在680例淋巴结阴性患者中，EndoPredict（12基因）筛选出73%的低危患者，10年的远处复发率为5.9%，而27%的高危患者10年远处复发率为20%；Oncotype DX（原研21基因）筛选出64%的低危患者，10年的远处复发率为5.3%，而36%的非低危患者10年远处复发率为17.1%，两种多基因检测工具对10年远处复发风险的预测具有类似的结果。

在248例淋巴结阳性患者中，EndoPredict（12基因）筛选出19%的低危患者，10年的远处复发率为5.0%，而81%的高危患者10年远处复发率为36.9%；Oncotype DX（原研21基因）筛选出57%的低危患者，10年的远处复发率为25.1%，而43%的非低危患者10年远处复发率为38.5%数据分析表明EndoPredict在淋巴结阳性亚组中依然具有优异且稳定的表现，筛选出的低危患者远处复发风险仍较低，为临床豁免化疗决策提供参考；而反观Oncotype DX（原研21基因）从淋巴结阳性患者中筛选出的“低危”患者仍然有较高的复发风险。

2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上发表了针对绝经前乳腺癌人群的研究【3】，该研究共计纳入385例患者，接受EndoPredict评估。无论是淋巴结阴性亚组（323例）还是淋巴结阳性亚组（62例），EndoPredict（EPclin评分）评估为低危患者，10年远处复发率依然小于5%，但是EndoPredict（EPclin评分）评估为高危患者，10年远处复发率超过20%，且具有统计学差异。

2021年12月在圣安东尼奥乳腺癌国际大会（SABCS）上公布了一项前瞻、随机、双盲对照临床研究UNIRAD【4】。EndoPredict参与评估了767例ER+/HER2-、淋巴结阳性早期乳腺癌患者。

EndoPredict筛选出100例低危患者，5年的无浸润性肿瘤复发生存率（即无原位及远处复发）为100%；而EndoPredict（EPclin评分）筛选出631例高危患者，5年无浸润性肿瘤复发生存率为86%，两组人群预后具有显著统计学差异（p=0.0058）。

在远处复发风险方面，EndoPredict（EPclin评分）评估的低危人群，5年无远处复发率为100%；而评估为高危患者，5年无远处复发率为92%，两组人群预后具有显著差异（p=0.0189）。

各项研究都表明，早期乳腺癌患者，即使伴淋巴结1-3个转移，通过多基因检测工具的评估仍有一定的几率可以豁免化疗；并且2021版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中对于患者危险度的界定区分中也明确提到与淋巴结状态的关系，当淋巴结≥4个阳性时，均判定为高危患者，当淋巴结有1-3个转移时，若肿瘤＞5cm或组织学III级，或多基因检测为高危，满足任一条件，则判定为高危。

结论：

淋巴结阳性患者往往被认为是高危患者，需要强化治疗，降低复发风险，但是通过各项临床研究和指南分析发现，并非所有淋巴结阳性患者都需要强化治疗，通过多基因检测评估为低危的患者，远处复发风险较低，可以考虑豁免化疗。值得关注的是，多基因预后工具EndoPredict（EPclin评分）在多项研究中在淋巴结状态亚组中评估低危患者远处复发率均在5%左右，充分证明其预后的准确性，同时该基因检测工具已被国内外各大指南所推荐。

参考文献：

1.EndoPredict improves the prognostic classification derived from common clinical guidelines in ER-positive, HER2-negative early breast cancer[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2013, 24(3):640-647.

2.Richard B , Ivana S , Ralf K , et al. Comparison of EndoPredict and EPclin With Oncotype DX Recurrence Score for Prediction of Risk of Distant Recurrence After Endocrine Therapy[J]. Jnci Journal of the National Cancer Institute(11):djw149.

3.Constantinidou A,Marcou Y ,Simmons T , et al. Clinical validation of EndoPredict in premenopausal women with estrogen receptor-positive (ER+), human epidermal growth factor receptor 2-negative (HER2-) primary breast cancer[J]. Journal of Clinical Oncology, 2021, 39(15_suppl):537-537.

4.2021 SABCS PD9-08

淋巴结阳性=化疗？