韩宝惠教授面向肺癌患者的讲座录音笔记

（纯记录无个人观点，偏老百姓的交流语言，仅限患者群内交流学习，谢绝转载；每位医生的诊疗策略不同，面对的患者情况也不同，不要机械的去拿韩院长的方案去质疑自己的主治医生）

尊敬的各位来宾，下午好！

非常荣幸，受中国红十字会基金会的委托， “肺凡力量”2019年全国肺癌患者大型关爱讲座 ，现在正式开始。

肺部肿瘤，实际上对老百姓威胁是比较大的一个恶性肿瘤，而且它的发病率、死亡率，根据国家的统计都是名列前茅。 上海据统计，大概每年70~80万新发肺癌。

现在肺癌五年生存率在提高，也就是说，每年有七八十万，第二年，这些人还有好多人存活的，所以整个的肺癌病人有几百万。

肺癌最近几年，有很多的最新的进展。无论是从外科技术，内科治疗，还是从放疗技术，都有非常大的、跨越性的进展。整个肿瘤的治疗效果，已经有了很大的提高。

对于我们呼吸科，有两大任务。

一大任务，是做好高危人群的肺癌早期筛查，把早期肺癌，变成可治愈，这个是可以做到的。

第二大任务，如果你不幸被确诊是晚期肺癌，失去手术治疗的机会，但是，我们要通过精准医学，精确诊断，精准治疗，把肺癌变成慢性病。这个目标，正在逐渐的施行。

所以在上海市胸科医院，接受治疗的，包括不能开刀的晚期肿瘤患者，生存期超过五年的，比比皆是。现在我们没有做详细的统计。但是在16、17年的时候，我们委托上海市疾控中心做过统计。晚期肺癌患者，生存期，要比之前阿，生存期要漂亮的多，要延长的更多。所以这也是从事专业诊断治疗，取得的成绩。今天的讲座内容非常丰富。包括靶向、免疫、化疗、放疗等，都是肺癌治疗最经典的治疗手段。

今天有四位专家，我想大家一定有非常好的收获。现在由我（韩教授）来给大家介绍一下靶向的最基础的情况。

靶向治疗是肺癌主要治疗手段之一

肺癌治疗经历了三个时代：化疗时代，靶向治疗时代，免疫治疗时代 。

化疗，靶向和免疫，并不是相互排斥的。化疗仍然离不开，虽然化疗的地位在晚期肺癌的权重其有所下降 ，但是我们不能不能说就此拒绝化疗，就会对整个疾病控制有比较大的损失。因为不同的治疗策略，有不同的特点，它克服不同的耐药，取得不同的效果。所以我不能够，我只选择某一种。就跟我们饮食一样，你不能太挑食，长期就营养不良。所以，尽管我今天给大家重点介绍靶向治疗，但是，我们靶向治疗也不排斥化疗，也不排斥免疫治疗，而且也 会协同作战，这样才能取得一个更好的治疗效果。

什么是靶向治疗？有个比喻：一把钥匙开一把锁。其实我们肿瘤细胞，千差万别。肺癌其实是一组疾病，肺癌和肺癌不划等号，因为肺癌生物学特征千差万别。我们可以通过基因分析，来发现不同类型和生长特点的肺部肿瘤。确诊肺癌，我们都知道要做病理。其实病理是初步的诊断。

在病理基础上，确定了它是恶性，下一步我们要做基因检测。这就相当于对肿瘤组织的生物学行为，适合拿哪把钥匙来开这把锁。我们常常讲，肿瘤是多基因的，癌细胞突变引起的。

但是这个癌细胞，它是通过什么驱动的呢？它有驱动基因，掌握着肿瘤生长方向和生长快慢的关键的基因。我们做基因分析，就是要找到驱动基因，然后就使用能够阻断这个基因信号通路的药物。比方大家熟悉的易瑞沙，特罗凯，凯美纳等待，这些都是驱动基因的抑制药物，效果非常好。

所以，靶向治疗，我们首要是要找准靶点。表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）是肺癌里面占比最大的驱动基因。

这个驱动基因，在我们国家，在非小里面，30~40%阳性；女性，60~70是阳性的；不吸烟，可能更高比例。

所以不同的报道，选择不同的人群，得出的数据是有高有低的。我们基因检测的时候，现在的观点，你只要确定是肺癌，无论是鳞癌腺癌大细胞，都会做基因检测，来了解它，哪些基因有突变。不光是EGFR，我们做一些包括面比较广的一些基因检测，就可以知道，它大量的基因突变的情况。【插话：每位医生的诊疗策略不同，不要机械的去拿韩院长的方案去质疑自己的主治医生】

而这个基因检测，送检的标本，含有EGFR突变，这位病人，有比较特效的药物进行治疗。因为我们目前靶向药物，已经发展到了第一代，第二代，第三代，还有联合治疗。所以如果患了晚期肿瘤，如果驱动基因阳性，那么可以说不幸当中，还是相对预后好的，相对有治疗方法的。

当然，如果检测到了其他的基因，比如ALK，它的治疗效果也是非常好的。

法国最近有一篇研究，它对ALK阳性（经过治疗）总结了7年多的中位总生存。还有ROS1，预后也是很好的。

还有小细胞肺癌，和我们刚才讲的非小细胞肺癌是不一样的，和吸烟相关 ，中央型的多见。发生在大气管，肺门比较多。化疗敏感，对靶向目前没有相应的治疗药物，所以是另外一类。

我要强调，对于驱动 基因，药物靶向治疗，我们一定要找准靶点，一定要发现靶子，然后才能扣动扳机，对一半以上的病人是无效的，而且，对无效的病人，还有安全的隐患，因为所有的靶向，也有一定的毒副。

目前驱动基因的检测，方法已经非常的成熟，包括我们做气管镜，穿刺，实在不行，你做外周血可能也会有所帮助。所以我们希望，要尽可能的配合医生进行活检，双方的目标是一致的，都是为了取得更好的治疗效果。

靶向药物，和化疗有什么优势？靶向很简单，很多时候都是一天一片药，毒副低，疗效好。大多数化疗，能够控制疾病半年左右。但是靶向治疗，能够把这个数据延长一倍左右，接近一年的疾病控制时间。我们讲的疾病控制时间，就是你用上治疗方法以后，有效的控制疾病不生长甚至缩短的时间。

（肿瘤）扩大，我们从专业上，我们叫进展，进展以后，就要调整你的治疗方案。所以，我们单纯靠靶向药，晚期肺癌大概能达到1年左右。当然，这是个中位数，那有些人，吃靶向，吃了两三年，甚至三四年的也有。当然也有一些极端的，吃了两个月就无效，但是中位数在一年左右。

靶向治疗具有高效低毒的优势

最终延长的生存期还是非常明显的：靶向总体的生存期，超过3.5年的比例，占了50%以上。

（对比化疗）而且安全性更好，耐受度更高：大多数不良反应可防可控。皮疹，腹泻，口角炎，黏膜炎，疲劳，乏力，个别有肝功能的损害。这些都有相应的对策。我们可以通过一些简单的对症治疗，使这些症状，得到有效的控制，或者是通过减低剂量，也可以得到有效的控制。

靶向药物提高患者的生活质量：靶向治疗对比化疗，比方说晚期肺癌，常见的咳嗽、疼痛、呼吸急促、焦虑等困扰，靶向治疗大多数都能得到有效控制、缓解。

第三代EGFR-TKI一线治疗提升患者获益

随着时代的发展，科技的进步，过去易瑞沙，特罗凯，凯美纳等等这些第一代的靶向药物，用了一年左右，大部分人会产生耐药。所以现在就有了克服耐药的第三代药物。能够更加改善有靶点患者的生存期。

改善了两个人群。

第一个：对于靶向耐药的人群，产生耐药了，再次活检或者外周血T790M指标阳性了, 阳性率多少呢，就是在耐药的人里面，有50%的人阳性了，就可以奥希替尼，老百姓知道的，叫9291，有很好的治疗效果，它对于克服耐药，有一年左右的控制时间。这也是非常大的进步。

第二个：就是在我们国家，今年也批准了，我们第三代靶向治疗，初治的病人，就是你第一次确诊，还没有靶向，就可以第三代放在最前线，叫一线。为什么要放在一线? 1 ) 疾病可控制时间，可以从过去的9~11个月，到18~20个月，这是中位数据。就是说疾病控制时间更加延长。2）比所有1代，对脑转移控制更好。因为晚期肺癌患者最大的威胁是脑转移，因为如果控制不好，生存期就很短。肺部有左肺右肺，你一个不好了，另外一个还能工作，影响相对小一些。所以，一个药物，对脑转移控制是好的，那么它的疗效，就能得到比较明显的延长。3）安全性毒副反应比第一代低。国家也批了用一线治疗。

最大的问题，是一线没有进入医保。老百姓可能有经济代价。当然，我们也有一些替代的方法，就是我们现在有联合治疗，也能取得类似效果。

所以我想说，我们一线治疗，有多个选择。单药很好，但是你想锦上添花，你可以单药联合化疗，单药联合贝伐单抗抗血管，单药再联合其他治疗。可能都是非常好的一些措施。当然有条件，可以把三代的放在一线治疗。

那么这些，给大家想说，不同的医生，给推荐的不同的方案，他是根据病人的特点，家庭经济情况，家人依从性来选择的，没有对和错。你不要说，哎，这个专家这样，那个专家那样，到底谁对谁错？这个没这么较真。因为不同的患者有不同的想法，有不同的疾病特点。他是适合单药，还是适合联合治疗，他是适合一代的靶向药物，还是适合三代的，大家要去理解（彼此的不一样）。

往往我们有一个误区：好药留在最后。有些朋友有这个担心：比如使上了三代的奥希替尼，把最好的放在最前面，那么以后是不是就没有好的了？我们是要看整体的生存数据。从整体，把三代药放在一线，那么后线还可以做化疗 ，其他的治疗。在今年9月底，刚刚结束的欧洲肿瘤年会上，三代TKI一线整体的生存时间是38.7个月，3年多的时间，这是中位生存期，也是很不错的。在疾病治疗的初期，如果使用最佳的治疗，是最大限度的减少肿瘤负荷，也就减少了复发和耐药的产生。所以我们如果把好药留在后边，而逐渐培养了耐药，这时候，它的治疗效果就会打折扣，会缩短我们的疾病控制时间。因此，这种误区，我们需要纠正，我们需要把好药留在前头，放在一线，这样才有好效果。

另外一个，如果在治疗过程中，出现脑转移，可能第三代奥希替尼，要优于第一代，第二代。

可以看到，现在三年生存率，五年生存率，都已经在不断的刷新这个记录。这个记录的前提就是搞精准。

靶向药物发生耐药怎么办？

你每一次治疗失败的时候，医生总是建议，你要穿刺，活检，我觉得作为一个患者，一定要配合。因为这是为了下一步，更精准的来决策，调整治疗方案。如果对方说：没问题，我给你随便选一个！你觉得靠谱吗？是不靠谱的，因为要针对复发以后、失控以后的生物学性质。只有针对复发以后再活检，去分析耐药机制的改变，再去分析，你才能分析到位。你要说，凭经验，可是耐药机制有十八个，你怎么就能判断出来，对面患者的耐药机制，就是你选择的那个呢？所以再次活检，其实大家共同的目标就是在后线调整的时候，用更小的代价取得更大的疗效 。

所以我想，靶向一旦耐药我们要配合医生，做一些穿刺活检，才能让后续调整到位，不能凭拍脑袋瓜想象出来的。因为耐药机制就目前的研究，是非常复杂的，不同的耐药机制，有不同的治疗策略，这样才能有针对性的治疗。

所以 你可能生存期长了，五年甚至更长时间，你可能要做3~6次方案调整，才能够有这么长的生存期。你不是一个方案就能达到底，因为一个方案可能有一年左右的时间产生耐药。

我们的肿瘤细胞是非常聪明的，你治疗，它就会一开始有效，但是，留下来的顽固分子逐渐扩大力量，成为优势群体，成为新的转移病灶。这时候针对耐药的细胞，再次穿刺活检，了解它的驱动基因，靶向药物的可能性，来调整治疗方案。所以驱动基因阳性和NSCLC治疗，是要随着疾病的演变，要了解疾病进展的情况，了解发生了哪些突变，了解耐药的机制。来针对性的选择 我们的治疗策略。

所以 为什么医生老是叫我活检活检做气管镜 做穿刺，目的只有一个：肿瘤它就像孙悟空阿，它变来变去，变成什么样，不是光靠外表的。我们要看它本质，基因发生哪些改变，包括免疫发生哪些改变，这样我们医生处方，调整治疗方案才能有的放矢。

谢谢 各位。