进展期胃癌新辅助化疗的临床实践与面临的问题（二）

发表者：南京军区总医院  普通外科　　主任医师 教授　　李国立

（接上篇）

2，治疗前的分期诊断：选择合理的治疗必须依赖准确的术前分期诊断，显然，治疗前的分期诊断对于临床实施新辅助化疗非常重要。不必要的化疗损伤会对手术、术后恢复造成影响，所以接受新辅助化疗的病例在治疗前必须经过准确的临床分期诊断进行筛选，以避免病人接受不适宜的治疗。进行临床研究筛选入组病例时，这种分期诊断更显重要，不确切的分期诊断会导致入组病例失衡，影响对比结果，甚至贻误临床上对新辅助化疗的认识。除此之外，治疗前的分期诊断也是临床医生认识综合治疗，积累临床经验的基础。过去的几十年中，人们把手术作为对胃癌治疗的起点，以术后病理为“鉴”，探索出较为合理的手术治疗胃癌的模式，现今临床应用的早期胃癌的缩小手术、进展期胃癌的标准手术以及部分晚期胃癌的扩大手术等模式，都是总结以往大宗胃癌病例术后病理结果，根据淋巴结转移的发生率以及癌转移阳性淋巴结的分布规律制订的。在胃癌综合治疗的模式中，新辅助化疗是对病人进行治疗的起点，治疗前对胃癌的临床诊断就成为评估疗效、乃至预后的重要依据。经过新辅助化疗“破坏”后，治疗有效的病例出现不同程度的病情缓解，癌组织部分或完全坏死，术后的病理分期无法反映病人治疗前真实的“荷癌”情况，临床上失去了评价胃癌真实进展程度的“金标准”。 化疗效果越显著，这种情况就越明显。术后是否需要辅助化疗，对预后的评估等只能以接受化疗前的临床分期为准。临床上积累成功经验、总结失败教训，进而修正治疗模式也都以此为基础。

近年来，虽然对胃癌术前诊断的研究已倍受临床重视，但其发展却远不及临床需要，进行严格的新辅助化疗临床试验除了进一步提高诊断的准确性外，还应该将治疗前的临床诊断规范化。目前的许多临床试验只阐述所选择病例的临床分期，很少阐明进行临床分期的具体方法。对于胃癌，以超声内镜等方法对浸润深度进行诊断基本上能够满足临床需要，较为困惑的是淋巴结转移程度的诊断。目前国际通用的胃癌分期方法是1997年UICC的TNM分期法，以病理结果为基础，按淋巴结转移个数作转移程度的分期。但术前很难观察到所有转移的淋巴结，有些部位的淋巴结在CT上根本无法显现，Fukuya在CT上观察胃癌转移淋巴结，发现平均每例仅能够检出4枚淋巴结。按此结果，术前以CT上所发现的淋巴结个数分期，多数进展期胃癌只能诊断为N0或N1，很少会有N3、N2的病例。所以我们在进行新辅助化疗前以分组定位法评估胃癌淋巴结转移程度，在CT上通过辨认胃周各重要血管等解剖结构，以转移淋巴结所在位置确定淋巴结转移程度，如胃小弯侧出现转移淋巴结则诊断为N1，胃左动脉、腹腔周围出现转移淋巴结即为N2等。以部位确定转移程度可能比较适合治疗前的临床诊断。

（未完待续）