进展期近端胃癌淋巴结转移特点与手术范围（二）

（接上篇）

4 No.5和No.6淋巴结转移与胃切除范围

    有7篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率，除了各有1篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率为0以外，No.5淋巴结转移率为4.08%~10.3%，No.6淋巴结转移率2.9%~13%[18-21,28-30]。可见，进展期近端胃癌手术必须清除No.5和No.6淋巴结。因为只有结扎胃右血管和胃网膜右血管，于十二指肠球部断肠，才能清除No.5和No.6淋巴结，故进展期近端胃癌需行全胃切除术。

    An等[3]报告423例近端胃癌的对比研究，结果发现近端胃切除组的淋巴结切除数目小于全胃切除组，前者的并发症（吻合口狭窄和反流性食管炎）发生率明显高于后者。因为肿瘤复发率和反流性食管炎发生率较高，近端胃癌行近端胃切除术已经声名狼藉（a poor reputation）[37]。因此，无论是从No.5和No.6淋巴结切除的要求来考虑，还是根据手术并发症发生率的比较结果来权衡，进展期近端胃癌宜行全胃切除术。

5 No.10和No.11淋巴结转移与联合脾切除

    D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。按照日本胃癌处理规约规定，No.10和No.11淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结，只有切除脾脏才能清除No.10和No.11淋巴结，故标准的D2淋巴结切除术需联合切除脾脏。保留脾脏清除脾门淋巴结，淋巴结残留率可达74.7%，不可能达到R0切除目的[38]。因此，进展期近端胃癌被认为是联合脾切除术的适应证[39]。文献报告No.10淋巴结转移率4.8%~55%[9,18-21,28-36]，No.11淋巴结转移率3.4%~45%[18-21,29-36]，也为进展期近端胃癌联合脾切除术提供了依据。

    进展期近端胃癌是否联合脾切除一直存在争议[6-9]。支持者认为，从胚胎学和解剖学方面考虑，惟有区域性整块切除（包括脾脏和脾门、脾动脉干周围淋巴结）才能保证手术的彻底性，脾切除可使脾门、脾动脉干淋巴结和周围组织暴露更清楚，更利于淋巴结切除[5]。反对者认为，保留脾脏可以改善患者的全身免疫与自身调节功能，进而提高生存率和生活质量[7]。

    实际上，脾脏在肿瘤免疫中具有双向调节作用，即在肿瘤早期表现为正向调节，进展期表现为负向调节。这种双向调节作用可能与脾脏中的辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群失衡及脾脏中产生抑制性细胞（抑制性T细胞和抑制性巨噬细胞）有关，荷瘤状态下出现以上情况会加重机体免疫功能的紊乱，抑制免疫系统抗肿瘤的作用。因此，可通过切除癌组织和脾脏以纠正辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群偏移，减少或消除癌来源的各种免疫抑制因子和抑制细胞；切脾有利于改善进展期胃癌患者的免疫抑制状态。但是，由于目前没有能准确反映脾功能的特异性量化指标，切脾与否对进展期胃癌机体免疫功能的影响尚不明确[39]。

    所剑[40]的研究资料显示，进展期近端胃癌No.10淋巴结转移率与肿瘤部位有关，小弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为11.23%，大弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为29.77%。Shin 等[9]报告119例近端胃癌病例行全胃切除联合脾切除术，其中早期病例No.10淋巴结无转移，进展期病例转移率为12.9%，高危因素包括女性、Borrmann IV型、肿瘤>5 cm、低分化腺癌、印戒细胞癌、Laurén弥漫型、血管淋巴侵犯和神经侵犯。Kikuchi等[33]研究发现，No.10淋巴结转移相关因素有肿瘤>40 mm、未分化癌和肿瘤分期。虽然有学者提出，应该对No.10淋巴结转移高危病例选择性行联合脾切除；但多数学者认为，进展期近端胃癌需常规联合切除脾脏，以利清除No.10和No.11淋巴结，因为淋巴结切除范围越大、切除淋巴结数目越多，患者的预后越好[41-44]。况且，前瞻性随机对比研究证实，联合脾切除术并未增加患者的手术时间、住院时间和术后并发症发生率[17]。