进展期近端胃癌淋巴结转移特点与手术范围（一）

来源:觅健 2014-08-25 12:08:16

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　胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在我国居恶性肿瘤首位[1]。近年来，胃癌的发病率没有明显增加，但近端胃癌所占的比例有所提高[2]。手术一直是胃癌治疗的主要手段，关于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识，惟有近端胃癌，是行近端胃切除术抑或全胃切除术仍存争议[2-4]。作为胃癌根治手术的组成部分，脾切除的目的是切除脾门（No.10）淋巴结和脾动脉干（No.11）淋巴结[5]。但随着对脾脏免疫功能的不断认识和手术病例的积累与总结，脾切除在胃癌手术中的价值开始受到质疑[6]。直到近年，关于近端胃癌手术是切脾还是保脾的讨论仍在进行[7-9]。

鉴于此，我们结合文献分析进展期近端胃癌的淋巴结转移特点，探讨进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾。

1 胃癌根治术的基本原则

胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[10]。Nazli 等[11]研究发现，手术方式、淋巴结转移状况和分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；其多变量分析结果表明，R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素[11]。

可见，胃癌根治术的基本原则是R0切除。这就要求足够的胃切除范围和淋巴结切除范围，以及必要的邻近器官或组织的切除[12]。

2 淋巴结检查数目与N分期

淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素之一，淋巴结（N）分期则是判断胃癌预后的重要指标。早年，国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）的TNM分期系统按清除淋巴结距原发灶的距离进行N分期，日本胃癌研究协会（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）则是按照解剖学部位将胃周淋巴结分为1~3站[13]。直到1997年，UICC公布的第5版胃癌TNM分期中，规定以淋巴结转移数目进行术后N分期[14]。此后，UICC的第6版以及2010年新公布的第7版TNM分期方案，皆以淋巴结转移数目进行N分期。N分期从定性、定位到定量的质变，能更准确反映胃癌淋巴结转移的程度，因而在临床上得到广泛的推广和应用。

显然，只有达到一定的淋巴结检查数目，才能得出较为准确的N分期。UICC第5版胃癌TNM分期明确提出，胃癌手术要求检查淋巴结>15枚[14]。美国NCCN网（The National Comprehensive Cancer Network） 2010年版胃癌指南也要求，胃癌手术切除/检查淋巴结数目最低不能少于15枚。Aurello等[15]报告，早期胃癌患者至少取得10枚，进展期胃癌患者至少取得16枚淋巴结，才能得出准确的N分期。Ichikura等[16]报告，为了确保胃癌手术后N分期的准确性，N0期病例要求至少切除10~15枚淋巴结送检，N1~3期病例要求送检≥20枚淋巴结；如果切除、送检淋巴结≥30枚，术后N分期可能会更准确。Yu等 [17]报告全胃联合脾切除检出淋巴结40（5~93）枚/例。国内文献报告，胃癌根治手术切除淋巴结数目平均4.91 ~27.86枚/例不等[18-27]。

3 淋巴结大小与手术范围

徐少杰等[24]报告115例胃癌手术共取得淋巴结2252枚，其中10 mm以下淋巴结占80.7%；有癌转移的556枚淋巴结中，10 mm以下淋巴结占62.9%，而1~5 mm和6~9 mm淋巴结转移率分别为12.3%和26.2%。丁莉利等[26]报告30例胃癌根治手术平均取得淋巴结27.86枚/例，直径≤5 mm的转移淋巴结占38.11%。可见，小淋巴结不一定没有癌转移。